Mannen led sedan länge av kronisk hjärtsvikt. Han bar en pacemaker och hade under de senaste veckorna legat inlagd på sjukhus ett flertal gånger. När hans sjukdomstillstånd försämrades och han blev kraftigt andfådd kallades på ambulans.

När ambulansen kom hade mannen utvecklat ett lungödem. Syresättningen i blodet var låg och andningen snabb. På väg in till sjukhuset behandlades han med en så kallad CPAP-utrustning som med hjälp av ett övertryck ser till att syresätta patienten via en ansiktsmask.

Men något gick fel. Efter bara någon minut upptäckte ambulanspersonalen att syrgasen höll på att ta slut. En ny syrgastub monterades, men syret förbrukades så snabbt i den nya tuben att man var tvungen att kalla på en annan ambulans som skulle möta upp.

Under tiden försämrades mannens syresättning dramatiskt varefter han drabbades av hjärtstopp. Trots försök med hjärt-lungräddning avled mannen.

I efterhand visade det sig att den CPAP-utrusning som användes var ny och aldrig hade använts i ambulansen tidigare.

– Det var en CPAP-utrustning som inte var anpassad till ambulans utan till ett stationärt syrgasuttag. Det fick katastrofala följder, säger Ulf Karlsson, chefläkare i Norrbottens läns landsting.

Han kan inte förklara varför man använde en ny utrustning i ambulansen utan att först ha prövat den, men berättar att efter händelsen togs den bort från samtliga ambulanser i Norrbottens län.

– Mannen var fruktansvärt sjuk, så det går inte att säga säkert, men den felaktiga utrustningen kan ha bidragit till att mannen dog, säger Ulf Larsson som har lex Maria-anmält händelsen till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo.