Kvinnan, som skulle föda sitt andra barn, anmälde händelsen till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo. Hon berättar att hon själv hade känt att fosterrörelserna avtagit och att barnmorskan hade svårt att hitta några fosterljud.

Osäker bedömning

Först efter en halvtimme hittade barnmorskan en puls i kvinnans ljumske. Men enligt kvinnan var barnmorskan osäker på om det var kvinnans egen puls eller fostrets.

Trots det ansåg barnmorskan att basprogrammet kunde följas och bokade därför in en ny tid fyra veckor senare. Den barnmorska som den gången tog emot kvinnan kunde inte höra någon puls i ljumsken. I sin anmälan till Ivo berättar kvinnan att en vidare undersökning visat att fostret troligen hade dött i vecka 23.

Dålig journalföring

Barnmorskan har inte själv velat yttra sig till Ivo. Däremot har hon för enhetschefen berättat att hon hade noterat ett något lägre fosterljud än väntat. Men hon hade gjort bedömningen att det kunde bero på att fostret låg i ett läge i livmodern som påverkade fosterljuden. I övrigt hänvisar hon till journalen.

När Ivo granskar journalen visar det sig att barnmorskan inte har dokumenterat sina bedömningar och de ställningstaganden som hon gjorde när fosterljuden var svåra att hitta.

Passivt agerande

Det var andra gången kvinnan var gravid och enligt Ivos bedömning borde hon därför vara insatt i hur fosterrörelser kan kännas. Kombinationen av att kvinnan hade känt få fosterrörelser och att det var svårt för barnmorskan att höra fostersljuden borde enligt Ivo ha lett till att barnmorskan tog stöd av en kollega eller kontaktade specialistmödravården för rådgivning.

I sitt beslut konstaterar Ivo att barnmorskan skulle ha dokumenterat sina bedömningar och ställningstaganden samt att hon borde ha varit mer aktiv i att verkligen säkerställa fostrets tillstånd.

Diarienummer hos Ivo: 8.2-4265/2016-13.