Efter en trafikolycka hade patienten vårdats på den neurokirurgiska intensivvårdsavdelningen i Lund. När han skickades till ett mindre sjukhus fick han med sig en karta med tabletter av det licensierade läkemedlet Amantadine. Det skulle tas för att hålla medvetandegraden uppe.

När föräldrarna kom till sjukhusets på förmiddagen för att besöka sin son kunde de inte hitta kartan med tabletterna. Kvällen innan hade de noterat att den hade legat på dennes sängbord.

Tabletterna borta

De frågade en sjuksköterska, som svarade att tabletterna hade tagits ut till läkemedelsförrådet. Men nu kunde sjuksköterskan inte hitta dem. Men i stället för att försöka få tag på nya läkemedel från en grannavdelning eller apoteket lät sjuksköterskan bli att ge dem.

Att patienten inte hade fått sitt läkemedel upptäcktes först senare på eftermiddagen, när föräldrarna kom tillbaka och frågade den sjuksköterska som gått på kvällspasset om de hade fått tag på några nya tabletter.

Enligt föräldrarna blev den nya sjuksköterskan förvånad. Hen hade inte fått rapporterat att läkemedlet saknades, men vid en kontroll i journalen konstaterades att föräldrarna hade rätt, deras son hade inte fått sin medicin så som det var ordinerat.

Kvällssjuksköterskan kontaktade en läkare som i sin tur kontaktade den neurokirurgiska intensivvårdsavdelningen i Lund. Beskedet var att patienten behövde läkemedlet och att man för säkerhets skull rekommenderade en CT-undersökning av hjärnan.

Senare lyckades en sjuksköterska få tag på tabletterna via en annan avdelning och röntgen visade inte på några nya skador.

Blev stressad och röntgad

I ett klagomål till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, förklarar föräldrarna att slarvet från den första sjuksköterskan lett till att sonen utsattes för såväl onödig stress som onödig strålning.

Enligt Ivo brast den första sjuksköterskan i sin yrkesutövning. Myndigheten anser att sjuksköterskan borde ha frågat en läkare om råd när läkemedlen inte gick att hitta.

Ivo anser också att det uteblivna läkemedlet borde ha dokumenterats i patientjournalen tillsammans med ett ställningstagande kring vilka åtgärder som behövde göras. Myndighetens bedömning är att sjuksköterskans agerande stred mot innehållet i patientdatalagen där det står att en patientjournal ska innehålla de uppgifter som behövs för en god och säker vård av patienten.

Diarienummer hos Ivo: 8.2-26858/2016-9.