I flera fall handlar det om att sjuksköterskan glömt eller låtit bli att dokumentera olika ordinationer.

En kollega till sjuksköterskan upptäckte exempelvis att en patient enligt signeringslistan hade fått injektion Robinul utan att läkarordinationen fanns med i patientens journal. Sjuksköterskan har själv förklarat varför; eftersom läkaren talade dålig svenska uppfattade sjuksköterskan inte läkarens namn.

I ett annat fall upptäckte några undersköterskor att en av patienterna inte fick sin Diklofenaktablett. Varför? Jo för att sjuksköterskan efter att ha pratat med en läkare på en vårdcentral uppfattat att tabletten skulle sättas ut. Det fanns dock inte inskrivet i journalen.

Vid ett annat tillfälle upptäckte en undersköterska att antibiotikatabletterna som skulle ges till en patient var uppdelade på fel tid i patientens dosett. Sjuksköterskan tyckte att de tiderna passade bättre, men dokumenterade inte varför.

Hos en patient som nyligen kommit hem från sjukhuset fanns två olika läkemedelslistor insatta i vårdpärmen. De läkemedel som var uppdelade åt patienten stämde inte med någon av dem, eftersom sjuksköterskan tyckte det var bättre att dela ut läkemedlen i enlighet med de ordinationer som nämndes vid den muntliga överrapporteringen av patienten.

Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, som utrett 29 misstag av liknande karaktär avslutar ärendet med att kritisera sjuksköterskan för brister i dokumentation, läkemedelshantering och vård och omsorg av patienter.

Diarienummer hos Ivo: 8.6.1-17378/2016-10