Kvinnan, som i dag är i 45-årsåldern, skulle föda sitt fjärde barn och hade under en tidigare graviditet fött ett av sina barn med hjälp av kejsarsnitt. Den här gången var det dock planerat att hon skulle föda vaginalt.

Mot slutet av graviditeten utvecklade kvinnan en havandeskapsförgiftning varför det beslutades om igångsättning, vilket alltid ökar risken för så kallad uterusruptur.

Lugnades av barnmorskan

Under igångsättningen fick kvinnan mycket ont i buken. Men i ett klagomål till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, berättar mamman att barnmorskan lugnade henne, trots att hon beskrev sin smärta som obeskrivlig och vidrig.

Värkarna var i slutet av förlossningen onormalt frekventa för att sedan plötsligt upphöra helt. Trots att CTG-kurvans mönster enligt Ivo var gravt patologiskt bedömdes det som acceptabelt av barnmorskan som därför inte kallade på en läkare.

Dessförinnan anser Ivo att övervakningen av kvinnan hade varit bristfällig. När det inte längre gick att bedöma fosterhjärtljuden med hjälp av CTG:n kopplades den bort av barnmorskan. Därefter övervakades över huvud taget inte fostrets hjärtljud förrän en timme senare, när CTG:n kom i gång igen. Och då feltolkades som sagt kurvan av barnmorskan, som kritiseras av Ivo för att inte ha handlagt förlossningen i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet.

Gav felaktigt värkstimulerande

Även en annan barnmorska kritiseras av Ivo. Hon hade sett den patologiska CTG- kurvan på en skärm utanför förlossningsrummet. Men i stället för att omedelbart kontakta en läkare gav hon kvinnan tre omgångar med värkstimulerande läkemedel, vilket inte heller det stämmer överens med vetenskap och beprövad erfarenhet.

När väl läkaren tillkallades borde patienten enligt Ivo ha ordinerats värkhämmande läkemedel. Kvinnan var en riskpatient med ett tidigare kejsarsnitt. Efter att de onormalt frekventa och intensiva värkarna plötsligt upphörde totalt borde läkaren omedelbart ha börjat misstänka att det kunde röra sig om en så kallad uterusruptur, det vill säga att livmodern hade spruckit.

Det var först sex timmar senare, när beslut togs om att operera kvinnan, som rupturen upptäcktes.

Läkaren kritiseras för den sena diagnostiseringen av uterusrupturen och handläggningen av patienten.

Diarienummer hos Ivo: 8.2-9676/20l4-20.