Under ett års tid, november 2013 till december 2014, registrerades en ökning av antalet postoperativa infektioner efter ryggkirurgi vid ortopeden på Skånes universitetssjukhus, Sus, i Malmö.

Totalt drabbades 18 patienter, varav flertalet fick så djupa infektioner att nya operationer fick göras.

Ventilationen undermålig

Exakt vad som orsakade infektionerna har vårdgivaren inte kunnat slå fast. Men en intern utredning har visat att att det med stor sannolikhet hängde ihop med att ventilationen i de två operationsrum som används för ryggkirurgi var nedsatt till hälften på grund av tekniska fel.

Det anmärkningsvärda är att Regionservice, det vill säga Region Skånes driftsorganisation, hade känt till felet men inte berättat det för de som hade det medicinska ansvaret för lokalerna.

Det framkommer i ett beslut som tagits av Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, med anledning av en lex Mariaanmälning av händelserna från vårdgivaren.

I sjukhusets interna utredning visade sig också att den metod som användes för att mäta antalet bakteriebärande partiklar i rummet, så kallade CFU-mätningar, inte var den bästa. Ventilations- och hygienkontroller genomfördes inte heller regelbundet.

Tvättningen kontrollerades inte

Men där fanns även andra brister, som nu ska vara åtgärdade. Bland annat att patienter som kom till kliniken på operationsdagen inte fick sin hud rengjord på ett kontrollerat sätt.

Enligt Ivo fick ingen av de drabbade patienterna bestående men.

 De åtgärder som sjukhuset vidtagit för att förhindra liknande händelser i framtiden anses enligt myndigheten som rimliga och adekvata. Ivos bedömning är också att vårdgivaren numera har ett ledningssystem som gör det möjligt att kontrollera och följa upp sjukhusets operationsmiljöer på ett bra sätt.

Diarienummer hos Ivo: 8.1.1-6852/2015-14.

Diarienummer hos vårdgivaren: 1500182.