En cysta på ena äggstocken som återigen hade börjat växa hade upptäckts på den 40-åriga kvinnan vid en undersökning på kvinnokliniken vid Karolinska universitetssjukhuset i Huddinge. Enligt läkaren behövde den opereras bort snarast och en operationsanmälan gjordes.

Efter tre månader kontaktade kvinnan kliniken eftersom hon inte hört något om operation. Hon fick då besked om att det inte fanns någon operationstid på grund av för liten operationskapacitet.

Trots detta fick hon inte någon remiss till annan vårdgivare för omhändertagande.

Ett halvår senare började kvinnan må dåligt och togs in på S:t Görans sjukhus där det visade sig att cystan var malign och att det dessutom fanns förändringar på livmoder, tarmar, lever, mjälte, bukhinna, lymfkörtlar, skelett och lungor.

Ytterligare två månader senare opererades hon på Karolinska för spridd cancer och behandlades därefter med cellgifter under ett år, men avled 2015.

Kvinnans mamma gjorde en anmälan till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, som nu riktar kritik mot Karolinska universitetssjukhuset och mot landstinget. Vårdgivaren säkerställde inte att patienten opererades inom den planerade tidsramen och remitterade inte heller till en annan vårdgivare när man inte kunde erbjuda operationstid.

I händelseanalysen konstaterar kvinnokliniken att de operationstider man då hade på den centrala operationsavdelningen inte täckte klinikens behov. "Vi har på kliniken tagit detta på största allvar och försökt hitta flera lösningar på att öka vår operationskapacitet så att våra patienter ska erbjudas operationstid inom planerad tid", skriver områdeschefen för gynekologi vid KS i Huddinge i sitt yttrande till Ivo.

Diarienummer hos Ivo: 8.2-293123/2015-16