Levande vaccin får inte ges till patienter som transplanterats eftersom de äter läkemedel som pressar ner immunförsvaret. Flickan hade kunnat dö, menar föräldrarna.

Även sedan hon kom hem från sjukhuset har hon haft svåra andningsbesvär, syrgas i hemmet och svårt att orka med skolan. Efter upptäckten av ”en mild avstötning i lungorna” fick hon cortisonbehandling som bland annat påverkade hennes diabetes negativt.

Vårdgivaren har identifierat en rad brister som ledde till att flickan fick fel vaccin:

  • Sjuksköterskor ger vaccinationer utan skriftlig ordination
  • Det saknas utbildning för sjuksköterskor om nya läkemedel.
  • Bristande vana hos barnläkare att ordinera vaccinationer i journalsystemets läkemedelsmodul.
  • Avsaknad av rutiner för vaccination av lungtransplanerade med cystisk fibros.
  • Oklart vem som hade huvudansvar för patienten.

Sjuksköterskan på barnmedicin säger att hon kontaktat ansvarig lungläkare på transplantation och uppfattade att hon fick muntligt besked att barnet skulle vaccineras. Lungläkaren skrev ingen ordination och minns inte om man diskuterade i vilken form vaccinet skulle ges. Läkaren visste inte att det fanns ett levande influensavaccin som ges nasalt till barn.

Ivo konstaterar att rutinerna för ordination och dokumentation av influensavaccin har brustit men avslutar ärendet eftersom, anser Ivo, vårdgivaren fullgjort sin skyldighet att anmäla ärendet, utreda det och förhindra att något liknande ska kunna hända igen.

Diarienummer hos Ivo: 8.2-4899/2016-14.