Om det råder minsta tvekan kring resultatet av en kontrollräkning av operationsdukar ska det enligt Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, samt WHO:s checklista för säker kirurgi alltid utföras en röntgen av patienten.

Det gjordes först flera dagar senare på en kvinna som fick sin livmoder och sina äggstockar bortopererade på Mälarsjukhuset i Eskilstuna.

Nyubildad

Den dagen operationen utfördes var en relativt nyutbildad operationssjuksköterska med och assisterade kirurgerna. Operationen drog ut på tiden och när den skulle avslutas var sjuksköterskan trött såväl fysiskt som psykiskt.

När hon räknade dukarna tillsammans med en undersköterska tyckte hon först att antalet inte stämde. Kirurgen som skulle försluta sårkanterna kände då igenom buken, men hittade ingen duk. Under tiden räknade operationssjuksköterskan och undersköterskan en gång till. Den här gången fick de antalet att stämma. Därefter avslutades operationen.

Ivo kritiserar operationssjuksköterskan för att hon inte varit mer noggrann, men påpekar samtidigt att hon som nyutbildad borde ha fått stöd av en erfaren kollega när operationen avvek från det normala.

Också kirurgen kritiseras

Även kirurgen, som var ST-läkare, kritiseras. När det rådde osäkerhet kring operationsdukarna borde läkaren, enligt Ivo, mer aktivt ha säkerställt att kontrollräkningen stämde.

I sin anmälan av händelsen till Ivo skriver kvinnan att hon efter operationen påpekade att något inte stod rätt till. Hon hade fruktansvärda smärtor men fick till svar att det var normalt. När röntgen gjordes på kvinnan några dagar senare hittades operationsduken. Det var det dock ingen som berättade för kvinnan förrän efter att en ny operation hade genomförts.

Också detta kritiseras av Ivo som anser att det alltid är läkarens ansvar och skyldighet att informera om fynd efter en röntgenundersökning samt akuta eller planerade operationer.

Efter händelsen har sjukhuset ändrat sina operationsrutiner.

Diarienummer hos Ivo: 8.2-37722/2015-20.