Själv har studenten inte kunnat förstå hur det kunde hända, eftersom hon bara hade ansvar för en enda patient på den kirurgavdelning där misstaget begicks. Det var heller inte stressigt på avdelningen.

Studenten hade tillsammans med sin handledare gjort iordning läkemedlen och identitetsmärkt dem. Den ansvariga sjuksköterskan kontrollerade uppgifterna varefter studenten gick in med läkemedlen till fel patient.

Misstaget upptäcktes omedelbart och en läkare kontaktades. Även kvinnans anhöriga informerades om misstaget som innebar att patienten felaktigt hade fått i sig Trombyl, Omeprasol, Laxoberaldroppar, Lactulos, Imdur, Bisoprolol, Lyrica, och Mirtazapin.

Under de sex timmar som patienten observerades på avdelningen kunde personalen inte se att hon drabbats av några biverkningar. Men när kvinnan återkom till sitt äldreboende upptäckte personalen där att hon var helt förvirrad. Hon hallucinerade och pratade osammanhängande. Förvirringstillståndet höll i sig ett och ett halvt dygn.

Händelsen har anmälts till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, som konstaterar att läkemedelshanteringen brast samt att verksamheten har uppmärksammat händelsen och skrivit en avvikelserapport. Genom samtal med handledaren, studenten och representanter för utbildningsväsendet har också åtgärder vidtagits för att förhindra liknande händelser i framtiden.

Diarienummer hos Ivo: 8.2-18497/2016-17.