Det var kvällspersonalen på en av barnavdelningarna som upptäckte att vätskeersättningen smakade för starkt sedan en förälder påpekat det. Man förstod snabbt att vätskeersättningen blivit felspädd och att tre barn fått den felaktiga vätskan.

Två av barnen hade inte fått sådana mängder att det påverkade dem negativt, men för det tredje barnet blev tillståndet kritiskt. Barnet hade en dubbel infektion med både RS och rotavirus och fick svåra kramper.

I dag mår barnet bra, men enligt den lex Maria-anmälan som Karolinska universitetssjukhuset nu gör av händelsen är det för tidigt att uttala sig om de långsiktiga effekterna av misstaget.

Vätskeersättning är inte klassat som läkemedel i Sverige och får därför tillredas av icke legitimerad personal. I det här fallet blandades den av kökspersonal som brukade utföra denna syssla.

Omedelbart efter händelsen beslutades att vätskeersättning endast fick tillredas av legitimerad sjuksköterska. Senare har rutinerna förändrats och numera används endast färdigberedda dospåsar. Enligt de nya rutinerna får uppgiften delegeras efter riktad utbildning.

– Det är oerhört beklagligt när barn får komplikationer av en behandling och vi ser självklart mycket allvarligt på det, säger Malin Rydh-Rinder, funktionsområdeschef för barnakutsjukvården på sjukhuset, till nyhetsbyrån Siren.