Det handlar om brister i riskbedömning och dokumentation, om feltolkade ctg-kurvor och felaktiga beslut. Enligt barnmorskan själv handlar det om en ansträngd och ohållbar arbetssituation med stigande stress och arbetsbörda.

Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, har granskat tre Lex Maria-anmälningar sedan 2014 där barnmorskan har varit inblandad. Efter en omfattande utredning kommer Ivo i samtliga fall fram till att barnmorskan gjort felbedömningar som fått allvarliga konsekvenser.

Bestående skador

I det första fallet var hon sektionsledare och gav enligt Ivo:s bedömning felaktigt råd om amniotomi i stället för att tillkalla läkare så att ett akut kejsarsnitt hade kunnat utföras. Förlossningen blev dramatisk på flera sätt och barnet dog 17 dagar efter födelsen.

I det andra fallet gjorde barnmorskan en felaktig riskbedömning och avlyssnade inte fosterljud enligt klinikens riktlinjer. Hon kopplade också ett värkstimulerande dropp trots patologisk ctg-registrering. Barnet föddes med syrebrist efter ett akut kejsarsnitt och fick bestående skador.

Barnmorskan själv förklarar bristerna med att hon hade ett 13-14 timmar långt arbetspass med extremt tung belastning. Det blir svårt att hinna med fosterljudsavslyssning och signera ctg enligt riktlinjerna och överrapporteringar blir bristfälliga.

I det tredje fallet konstaterar Ivo att barnmorskan inte har följt klinikens riktlinjer vid långsamt förlossningsförlopp och att läkare borde ha tillkallats tidigare. Barnet föddes med svår syrebrist och fick vårdas på neonatalavdelning i en vecka med kramper och kylbehandling.

Fler journaler granskade

De tre fallen fick Ivo att begära in och granska ytterligare tolv slumpmässigt utvalda förlossningsjournaler där barnmorskan varit patientansvarig. Journalgranskningarna visar på "uppenbara brister" när det gäller riskbedömning, fosterljudsövervakning och dokumentation, enligt Ivo. Det har medfört stora risker för patienterna.

Enligt barnmorskan har hon gått flera utbildningar och arbetat hårt för att förbättra sig. I samtal med Ivo har hon uppgett att hon nu alltid gör riskbedömningar och dokumenterar dem samt följer riktlinjerna för fosterljudsövervakning.

Ivo konstaterar däremot att bristerna i de granskade journalerna är från den tid då barnmorskan uppger att förbättringar ska ha skett – Ivo har därför bedömt att förbättringarna inte är tillräckliga och yrkat på att HSAN, Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd, utdömer en treårig prövotid.

"Grava missbedömningar"

HSAN skriver i sitt beslut att barnmorskan gjort "grava missbedömningar och i sin handläggning avvikit från vetenskap och beprövad erfarenhet samt klinikens riktlinjer". Sammanfattningsvis anser HSAN att barnmorskan, trots sin långa yrkeserfarenhet, har visat sådana brister i sin yrkesutövning att hon varit oskicklig vid utövningen av sitt yrke. Det har medfört stora risker för patienterna och allvarliga skador har uppkommit vid förlossningarna.

Barnmorskan åläggs därför en treårig prövotid med särskild prövotidsplan. Under den tiden ska hon arbeta under handledning av en erfaren barnmorska, hon ska utveckla sin kompetens att dokumentera och fortbilda sig inom fosterljudsövervakning.

Diarienummer hos HSAN: 24.1-13343/2017