Patienten hade olika läkemedel i varierande doser – men det blev fel med två olika läkemedel som sträckte sig över alla veckans dagar i dosetten.

Felet anmäldes till Inspektionen för vård och omsorg som nu kritiserar den distriktssköterska som gjorde misstaget. Hon har själv berättat att det berodde på att hon blev avbruten under arbetet med att dela medicinerna i dosetten.

Men i vårdcentralens rutiner står det att distriktssköterskan ansvarar för att delningen sker ostört, det vill säga att hon sitter ostört i sitt rum med röd lampa tänd. Rutinerna upprättades 2016, innan den aktuella händelsen.

Läs fler utredda fall på vår samlingssida.

Ivo bedömer därför att distriktssköterskan har brustit i sin yrkesutövning då hon delade fel medicin i dosetten.

Diarienummer hos Ivo: 8.2-15727/2017-13