Det är en tragisk händelse som nu utretts av Inspektionen för vård och omsorg, Ivo. Den unga kvinnans symtom togs inte på allvar och när hon blev akut sämre förklarades det med magsjuka.

Det hela började hösten 2012 då kvinnan blev allt tröttare. I januari 2013 sökte hon vårdcentral efter att ha svimmat på sitt arbete. Hon hade dålig aptit, illamående och huvudvärk. Prover visade på nedsatt sköldkörtelfunktion och hon remitterades till Visby lasarett.

Uppmärksammade inte provsvar

Vid en undersökning på endokrinologmottagningen i februari hade kvinnan hög puls, lågt blodtryck och hon fick påbörja behandling med levaxin. Provsvar som kom några dagar senare visade också att hon hade mycket lågt kortisolvärde.

Det provsvaret fanns tillgängligt när kvinnan några dagar senare sökte vård på akutmottagningen i Visby, men uppmärksammades inte och den oerfarna AT-läkaren skickade hem henne utan åtgärder och utan att konsultera en mer erfaren kollega.

Ivo konstaterar att det fanns alla tecken på akut binjurebarksvikt som innebär brist på de livsviktiga hormonerna kortisol och aldosteron. Nedsatt funktion av sköldkörteln är också vanligt, liksom smärta, illamående och kräkningar. Akut binjurebarksvikt är ett livshotande tillstånd som kräver snabb behandling.

Sängliggande hemma

Tre dagar efter akutbesöket blev kvinnan sängliggande hemma med illamående och kräkningar och påverkat allmäntillstånd. Hon orkade inte gå upp ur sängen.

Vid fem tillfällen under tre dagar ringde närstående till sjukvårdsrådgivningen 1177 som gav råd utifrån att det var vinterkräksjuka. Sjuksköterskorna vid 1177 tillhör Previa och hade inte tillgång till journalerna vid Region Gotland. De gav också en negativ bild av vilken behandling hon skulle kunna få på akutmottagningen. Ivo konstaterar att rådgivningen strider mot 1177:s beslutsstöd för "kräkning och illamående vuxen" där det sägs att en person som inte får behålla vätska och har allmänpåverkat tillstånd ska omgående uppsöka läkare för bedömning.

Omfattande kritik

Men så blev det alltså inte. På morgonen den 18 februari var kvinnan medvetslös och närstående larmade ambulans. Hjärt-lungräddning inleddes på akutmottagningen. Trots återupplivningsförsök avled kvinnan. Dödsorsaken var akut binjuresvikt.

Ivo skriver i sitt beslut att man bedömer att Region Gotland och hos Previa utrett händelsen tillräckligt och vidtagit förbättringsåtgärder för att förhindra liknande händelser i framtiden. Men Ivo kommer ändå att öppna ett särskilt tillsynsärende för att följa upp hur Region Gotland tillämpar och utvärderar åtgärderna.

I beslutet kritiseras AT-läkaren på akutmottagningen, sjuksköterskorna vid 1177 samt en beredskapsläkare vid 1177 som inte uppmärksammade det låga kortisolvärdet trots att han fick tillgång till journalen. Dessutom kritiseras den bristande informationen mellan endokrinologmottagningen och akutmottagningen.

Diarienummer hos Ivo: 8.2-6402/2015-19