Dålig ventilation på operationssalen och bristande arbetsrutiner var bidragande orsaker till att patienterna drabbades av infektioner, enligt en lex Maria-anmälan som sjukhuset skickat till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo.

Hösten 2015 noterade några läkare och sjuksköterskor vid ortopedkliniken i Trelleborg att flera patienter som opererat sina korsband fick infektioner i såren efteråt. Sammanlagt tio patienter hade drabbats och när personalen tittade i journalerna såg de att fem av dem hade opererats på samma sal. Den aktuella salen stängdes då med omedelbar verkan och luftmätningar gjordes.

Höga partikelvärden

Annika Widerberg, chefläkare vid Skånevård Sund, berättar för Vårdfokus att det visade sig att partikeltätheten i luften var för hög för att genomföra infektionskänsliga operationer, som till exempel ortopedoperationer, i den aktuella salen.

– Eftersom även patienter som opererats på andra salar drabbats av infektioner valde vi, efter kontakt med Ivo, att genomföra en omfattande händelseanalys av förloppet.

Vårdhygien fick tillsammans med Regionsfastigheter, som ansvarar för lokalerna, uppdraget att genomföra analysen. Utöver de höga partikelnivåerna i luften fann de andra möjliga orsaker, bland annat rutiner kring klädsel och ett högt antal dörröppningar i samband med operation. Det har dock inte gått att fastställa exakt vad som orsakat infektionerna.

– I början var personalen orolig för att de gjort något fel, men händelseanalysen visar att det inte var så. Snarare handlar det om många bäckar små som kan ha bidragit, säger Annika Widerberg.

Minskat spring

Händelsen har lett till en rad nya rutiner på kliniken. I stället för att ha bussarongen utanpå måste personalen nu stoppa in den i byxorna och en vagn med material ska finnas i salen för att minska antalet dörröppningar under pågående operationer. Vidare har ventilationen på samtliga rum justerats och taket är ombyggt i den sal där flest patienter drabbats av infektioner. Region Skåne Sund håller även på att ta fram ett nytt dokument där det tydligt ska framgå vad sjukhuset respektive Regionsfastigheter har för ansvar när det handlar om lokalerna.

Även om det nu gått ett år och de inte har sett några nya fall av postoperativa infektioner på den berörda salen väljer kliniken att skicka in en lex Maria-anmälan.

– Vi gör det för att det ska bli en ordentlig struktur och tydlighet. Trots att det var synd att det inträffade så har vi lärt oss något av detta. De patienter som drabbades har fått behandling och enligt vad jag känner till har det gått bra. Nu kommer vi fortsätta att hålla koll på det här, säger Annika Widerberg.

Diarenummer hos Ivo:1980/2017-1