Dog efter missad skada

En patient på ett vård- och omsorgsboende i Borås föll ur sin rullstol, men skadorna följdes aldrig upp av den ansvariga sjuksköterskan. En vecka senare dog patienten.

Det är viktigt att sjuksköterskor alltid undersöker och även följer upp och bedömer patienter efter fallolyckor. Det räcker inte att omvårdnadspersonalens bedömning ligger till grund för den fortsatta vården, skriver Inspektionen för vård och omsorg, IVO i sitt beslut till Socialnämnden i Borås stad.

Sjuksköterskor måste bedöma

Den granskande myndigheten har vid flera tillfällen fått in anmälningar som gäller fördröjd vård och behandling av patienter inom den kommunala omsorgen med skador som inte uppmärksammats förrän efter en lång tid.

”Det gäller inte minst när vård- och omsorgstagarna själv har haft svårt att redogöra för sitt tillstånd”, skriver IVO.

Skadorna upptäcktes för sent

När det gäller fallet ur en rullstol på vård- och omsorgsboendet i Borås så dog patienten åtta dagar senare, efter att ha blivit akut sämre och fått andningssvårigheter.

Utifrån patientjournalen och den interna utredning som gjorts var det ingen sjuksköterska som följde upp patienten med en undersökning efter fallet, exempelvis dagen efter. Inga åtgärder vidtogs. Skadorna upptäcktes först då patienten hastigt försämrades och avled.

IVO avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.

Diarienummer hos IVO: 8.1.1-10721/2016-3