Patienten, som själv anmält händelsen till Ivo, behandlades för en blodpropp i höger ben i slutet av 2014 vid Sankt Görans sjukhus i Stockholm. Ett år senare var hon gravid och skulle ut på en längre flygresa, och tog kontakt med en läkare vid samma sjukhus för råd.

Läkaren ordinerade blodproppsförebyggande behandling inför resan men gav ingen mer information om fortsatt behandling under graviditeten.

Efter hemkomst, i vecka elva, gick kvinnan till sin mödravård för inskrivning. Hon informerade barnmorskan om sin sjukdomshistorik, vilket antecknades i journalen. Patienten träffade därefter barnmorskan vid flera tillfällen under graviditeten, som fortskred normalt.

Först i graviditetsvecka 38 upptäckte barnmorskan att patienten inte hade remitterats till specialistmödravården för ställningstagande om blodproppsförebyggande behandling.

Patienten fick kort därefter en akut tid på Karolinska universitetssjukhuset. I sin anmälan till Ivo skriver hon att ingen hade informerat om hur allvarligt läget var. Men den uppkomna situationen skapade stor oro för att barnet hade kommit till skada.

Ivo bedömer att den cirka sex månader fördröjda remissen medförde allvarlig risk för kvinnan och fostret. Redan vid inskrivningssamtalet borde barnmorskan ha skickat patienten till specialistmödravården för blodproppsförebyggande behandling.

Ivo finner därmed att barnmorskans handläggning av patienten inte var förenlig med de krav på en sakkunnig och omsorgsfull vård som anges i 6 kap. 1 § i patientsäkerhetlagen.

Trots att trombosmottagningen vid Sankt Görans Sjukhus inte har något uppdrag att behandla gravida kvinnor, anser Ivo att mottagningen med fördel hade kunnat informera kvinnan vid hennes besök om fortsatt behandling under graviditeten.

Diarienummer hos Ivo: 8.2-24668/2016-13.