Det var i april 2015 som mannen opererades för spinalstenos. Varken före, under eller efter operationen kontrollerades hur mycket urin han hade i blåsan. En och en halv timme efter ingreppet tömdes urinblåsan via en kateter på 1 150 milliliter urin. Senare under kvällen tömdes urinblåsan på nytt med en ny kateter, då på 847 milliliter urin.

De stora urinmängderna gjorde att urinblåsan blev uttänjd och förlorade sin förmåga att tömma sig normalt. Efter operationen har mannen därför varit tvungen att använda kateter för att kunna kissa. Numera har han en permanent kateter via buken, så kallad suprapubiskateter.

Mannen anmälde händelsen till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo. Enligt vårdgivarens utredning framkom det att kliniken vid det aktuella tillfället hade riktlinjer för bladderscan (ultraljudsmätning av urinmängd), urintappning och kateter, men att dessa inte var förankrade hos personalen och därför inte följdes.

Vidare anser Ivo att dokumentationen i patientens journal om de stora urinmängderna och dess konsekvenser varit bristfällig. Det saknas även uppgifter om vilka åtgärder som genomfördes och hur de följdes upp.

Diarienr hos Ivo: 8.2-34858/2015-10