När kvinnan kom till förlossningen på Akademiska sjukhusets kvinnoklinik i Uppsala i mars förra året bedömdes hon som en riskpatient, eftersom hon tidigare hade fött ett barn med kejsarsnitt. Trots detta, och mot gällande rutiner, överläts ansvaret för förlossningen till en barnmorska utan tillräcklig erfarenhet.

Det konstaterar Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, som utrett ärendet dels i form av ett klagomål från mamman, dels som ett lex Maria-ärende från sjukhuset.

Mot gällande rutiner gjordes heller ingen riskbedömning av situationen tillsammans med en läkare. Inga extra åtgärder, som samhandläggning eller tätare kontakt med koordinatorn, gjordes därför heller.

Trodde det var apparatfel

Mamman berättar i sin anmälan att allting började gå fel när barnets hjärtljud gick ner. Detta uppmärksammades inte av barnmorskan som enligt mamman i stället skyllde på att det var något fel på CTG-apparaten.

Av den händelseanalys som gjorts konstateras att det vid en viss tidpunkt noterades en förändrad och svårläst CTG-kurva. Lite senare var det svårt att få kontakt med CTG-registreringen. På grund av datakrångel kunde barnmorskan bara se små sekvenser på 10-20 minuter.

Vid en senare inspektion upptäckte Ivo att CTG-apparaturen hade gåtts igenom på alla salar utom på den där just den här mamman förlöstes. När genomgången gjordes hade det varit upptaget på salen. Sedan hade det glömts bort.

Borde kontaktat läkare

När CTG-kurvan var svår att läsa anser Ivo att en läkare borde ha kontaktats för att säkerställa barnets välbefinnande. Enligt rutin borde en skalpelektrod ha fästs på fostrets huvud. Men eftersom kvinnan bar på en kronisk lågsmittsam hepatit B valde barnmorskan att avvakta. Ivo konstaterar dock att sjukdomen i sig inte var något hinder, vilket också framgår av de rutiner som finns på enheten.

Vid tillfället var det hög arbetsbelastning på förlossningen. Barnmorskan har berättat att hon försökte få hjälp av en koordinator eller erfaren kollega, men att alla var upptagna.

Trots CTG-kurvan var svårläst och mamman tidigare hade genomgått ett kejsarsnitt kopplade barnmorskan ett värkstimulerande dropp. Även det stred mot verksamhetens rutiner.

När barnet senare förlöstes med hjälp av ett urakut kejsarsnitt var det svårt medtaget. Några dagar senare avled barnet.

Vanligt att rutiner inte följs

Ivo konstaterar att följsamhetens till verksamhetens rutiner genomgående har brustit vid barnets förlossning. Och det är inte första gången det händer. Verksamhetschefen har i sitt svar till Ivo berättat att händelser av liknande art inträffat även tidigare och att deras analyser varje gång visat att följsamheten till gällande rutiner har brustit.

Ivo kritiserar också Akademiska sjukhuset för två andra fall på förlossningen. I ett av fallen handlade det precis som ovan om att en orutinerad barnmorska tilläts sköta förlossningen. Det slutade med att ett barn föddes med svår syrebrist och det är ännu oklart om barnet klarat sig utan skador. Även i det här fallet konstaterar Ivo att det fanns brister i planeringen och övervakningen av patienten och att en läkare borde ha tillkallats.

I det tredje fallet drabbades en kvinna av en infektion i livmodern, vilket kan ha berott på att hon inte fick rätt antibiotikabehandling.

Diarienummer hos Ivo:

8.2-8999/2016-24

8.1.1-25766/2016-7

8.2-11160/2016-17

8.2-15038/2016-14