Det var tre patienter som skulle opereras vid Västmanlands sjukhus i Västerås den här dagen. När den andra operationen drog ut på tiden fick anestesisjuksköterskan avlösning för lunch. När hen kom tillbaka hade den tredje patienten kommit och det var iordningsställt på operationssalen. Det var bråttom och sjuksköterskan fick göra en snabb översyn och såg att läkemedlen låg i den rena skålen.

Gammal spruta

Under operationen fick patienten långsam hjärtrytm och lågt blodtryck och anestesisjuksköterskan tog då sprutan med efedrin från den rena skålen och gav 1 ml. Då upptäckte sjuksköterskan att sprutan bara innehöll 7 ml och förstod att det måste ha varit en gammal spruta i den rena skålen.

Exakt hur misstaget kunde ske har sjukhusets egen utredning inte kunnat visa. Däremot har man identifierat flera bakomliggande orsaker.

Bara muntlig rutin

Det fanns visserligen en muntlig rutin, men det saknades skriftlig rutin för att minska risken för sammanblandning av använda och oanvända läkemedel på operationssal. Dessutom var det tidspress och operationsprogrammet var försenat och den ansvariga anestesisjuksköterskan hade inte noggrant kontrollerat läkemedlet innan det gavs.

Misstaget har utretts av Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, som riktar kritik mot sjukhuset för brister i den hygieniska standarden och patientsäkerheten. Ivo konstaterar också i sitt beslut att åtgärder har vidtagits för att förhindra liknande händelser. Bland annat har en riskanalys för läkemedelshantering på operationsavdelningar påbörjats och en rutin ska utarbetas. Det kommer också att bli strukturerad utbildning av personalen i säker läkemedelshantering.

Diarienummer hos Ivo: 8.2-13865/2016-10