När anhöriga besökte kvinnan på äldreboendet märkte de att hon hade sluddrigt tal och var förvirrad. Personalen vid boendet berättade att de redan dagen innan hade noterat symtomen, men utan att agera.

Dagen efter kontaktade omsorgspersonalen en sjuksköterska där de uppgav att patienten hade varit konstig de senaste två dagarna. Vid det tillfället svarade sjuksköterskan att personalen skulle ta ett urinprov och anteckna på vilket sätt patientens beteende var förändrat.

Oklara symtom

När sjuksköterskan efter ytterligare en dag kom till boendet var kvinnan återigen sluddrig i sitt tal, och enligt personalen hade det varit så av och till. Det fanns inga tecken på sned mungipa, patienten hade kraft i händer och armar samt gick obehindrat. Vitala parametrar visade inget anmärkningsvärt. Men sjuksköterskan kontaktade ändå en ambulerande privat läkarfirma för ett hembesök.

Vid undersökningen konstaterade läkaren att patienten inte hade några aktuella symtom. Även om blodtrycksvärdet var högt visade undersökningen inget avvikande. Läkaren bedömde att patienten hade drabbats av en TIA (transitorisk ischemisk attack - en snabbt övergående tillfällig syrebrist i något av hjärnans blodkärl) eller att blodtrycket hade påverkat hjärnfunktionen.

Togs till vårdcentral av anhöriga

Läkaren ordinerade regelbundna blodtryckskontroller under några dagar och remitterade patienten till ordinarie läkare vid vårdcentralen för vidare utredning. De följande två dagarna var samtliga blodtrycksvärden lägre än vid läkarbesöket. Vid tillsyn några dagar senare var patientens mående som tidigare, enligt sjuksköterskans yttrande.

Men efter ett tag ordnade närstående på egen hand så att kvinnan fick komma till en vårdcentral då de upplevde att hon inte var sig själv och hade svårigheter med att kommunicera. Besöket på vårdcentralen resulterade i en remiss till sjukhus, där en röntgenundersökning senare visade på en subakut vänstersidig blodpropp. Patienten blev insatt på blodförtunnande läkemedelsbehandling.

Borde varit lyhörd

Kvinnans anhöriga anmälde senare händelsen till ivo. Efter sin utredning konstaterar myndigheten att sjuksköterskan utan dröjsmål borde ha bedömt och följt upp patienten när omsorgspersonalen tog kontakt om det förändrade beteendet. När det gäller patienter med kognitiv funktionsnedsättning "bör man tillse speciell omsorg och noggrannhet" samt vara lyhörd för vad de som känner patienten förmedlar, skriver ivo i sitt beslut.

Ivo konstaterar att läkaren från det ambulerande privata bolaget borde ha uppmärksammat patientens riskfaktorer för TIA och stroke och akut remitterat till sjukhus för utredning.

Varken sjuksköterskans eller läkarens agerande anses uppfylla kraven om omsorgsfull och sakkunnig vård, så som den definieras i patientsäkerhetslagen.

Brister i journalföringen

Ivo bedömer även att det finns brister i journalföringen. I omsorgspersonalens rapportblad för hälso- och sjukvård finns en notering om att sjuksköterskan kontaktades redan två dagar innan denne besökte patienten. Men den uppgiften finns inte dokumenterad i patientjournalen.

Enligt Ivo saknas det en tydlig beskrivning av patientens symtombild, samt när och på vilket sätt patientens talförmåga förändrades. Vidare framgår inte behovet av en förnyad bedömning och uppföljning av patientens förändrade beteende. Ivo anser att patientens diagnos och behandling kan ha blivit fördröjd med anledning av att dokumentationen var bristfällig och inte skapade förutsättningar för en god vård.

Diarienummer hos Ivo: 8.2-38611/2016-22.