När Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, fått in tre olika lex Maria-ärenden från Danderyds sjukhus där en och samma barnmorska varit delaktig valde de att starta en specialgranskning.

Barnet dog 

Vid en av förlossningarna, där barnmorskan tjänstgjort som koordinator, låg bebisen i sätesbjudning. Hon tillkallades av den patientansvariga barnmorskan efter att denne förväxlat ett läkemedel och gett värkstimulerande dropp i stället för värkhämmande. Förlossningen påskyndades dramatiskt och de båda barnmorskorna försökte avsluta förlossningen utan att larma på läkare direkt. Barnet drabbades av svår syrebrist och avled 17 dagar senare.

Den patientansvariga barnmorskan åtalades senare i en uppmärksammad rättegång, som Vårdfokus skrivit om. Hon friades dock av tingsrätten.

Vid de två andra förlossningarna där den granskade barnmorskan var ansvarig drabbades det ena barnet av syrebrist med bestående men och det andra barnet av nervskada.

Flera olika brister

Utöver den ordinarie utredningen vid lex Maria-ärenden har Ivo granskat tolv slumpmässigt utvalda patientjournaler där barnmorskan varit patientansvarig. Fokus för granskningen har varit på riskbedömning, fosterljudsövervakning och dokumentation. Genomgången har även omfattat i vilken grad barnmorskan följt klinikens riktlinjer avseende signering och dokumentation av CTG-kurvorna.

I den sammanfattande bedömningen anser myndigheten att barnmorskan uppvisat uppenbara brister vad gäller riskbedömning, fosterljudsövervakning och dokumentation. Bland annat har barnmorskan bedömt riskförlossningar som låg risk, avvaktat för länge med att kontakta läkare och inte reagerat tillräckligt snabbt på avvikande CTG-kurvor. Bristerna är så pass allvarliga att de kan få betydelse för patientsäkerheten, menar Ivo. Därför lämnar myndigheten nu över ärendet till HSAN för ställningstagande om prövotid.