Barnmorskan hade tillfälligt hoppat in på förlossningsenheten för att täcka upp för den personalbrist som uppstod under semesterperioden. Hon fick tre dagars introduktion och förväntades därefter kunna arbeta självständigt. Trots att inga nattpass ingick i introduktionen arbetade hon natt i samband med att en kvinna som just förlösts behövde sys i underlivet.

Barnmorskan var van vid att arbeta i par tillsammans med en undersköterska vid suturering. Båda brukade då ansvara för att de kompresser som använts för att stilla blodflödet kontrollräknades efteråt. Men hon var ensam på rummet med kvinnan och upplevde att undersköterskan och de andra kollegerna var fullt upptagna på annat håll. Därför räknade hon själv kompresserna.

I ett klagomål till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, beskriver kvinnan att hon trots värktabletter hade obeskrivliga smärtor i underlivet efteråt. När hon en vecka efter förlossningen besökte en barnmorska på vårdcentralen upptäcktes att en av kompresserna hade fastnat i huden.

Efter att ha utrett händelsen konstaterar Ivo att den kvarglömda kompressen lett till ökad infektionsrisk och ett onödigt lidande för kvinnan. Men myndigheten riktar ingen kritik mot barnmorskan. Däremot kritiseras vårdgivaren för att inte ha gett henne de förutsättningar som krävs för att hon skulle kunna ge kvinnan en god och säker vård.

I ett yttrande från verksamhetschefen visade det sig också att skriftliga rutiner för att kontrollräkna kompresser saknades.

Diarienummer hos Ivo: 8.2-24368/2016-12.