Cytodiagnostiker gav fel besked om cellförändringar

Trots att maligna cellförändringar på prover från livmoderhalsen alltid ska kontrolleras av en läkare dubbelcheckade cytodiagnostikern inte sina iakttagelser av en misstänkt cancer. Efter att kvinnan kallats till ny provtagning visade det sig att proverna var normala.

– Hur det gick för just den här kvinnan vet jag inte. Men att inte dubbelchecka den här typen av prover kan få allvarliga konsekvenser för den det berör, både psykiskt och fysiskt, säger Matz Wideström, chefläkare vid Skånes universitetssjukhus, som anmält händelsen som ett lex Maria-ärende till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo.

Kvinnan var på kontroll i november i fjol. Cytodiagnostikern svarade på remissen att det fanns en misstänkt malignitet. Kvinnan kallades därför till en ny provtagning. En knapp månad senare fick hon beskedet att cellerna såg helt normala ut.

Vid en eftergranskning av det första provet visade det sig att även detta var normalt.

Regeln vid Skånes universitetssjukhus är att cytodiagnostiker självständigt kan svara på normala fynd, men att en läkare alltid ska konsulteras vid misstänkta cellförändringar. Cytodiagnostikerna får inte själva svara på prover som är misstänkt maligna, om de inte har delegation för detta. Det hade inte den akutella cytodiagnostikern.

– Nu vill vi att Ivo tittar på det här för att se varför det finmaskiga nät som vi har för att sådant här inte ska hända trots allt har fallerat, säger Matz Wideström som berättar att cytodiagnostikern mot gällande regler även tidigare svarat ut maligna provsvar.