I samband med förlossningen drabbades kvinnan av en sfinkterruptur, större bristning, som behövde sys på operation. Enligt verksamhetens egna riktlinjer ska kvinnan i ett sådant läge alltid få en urinkateter insatt.

I stället valde barnmorskan att tappa patienten. Men bara på trehundra milliliter. Enligt mamman, som senare anmälde händelsen till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, stod mycket urin kvar i blåsan. Hon hade inte kissat sedan förlossningen, som hade startat knappt fem timmar tidigare,

Opålitlig metod

På natten kontrollerades blåsan med hjälp av ultraljud, bladderscan. Knappt 600 milliliter stod då kvar i blåsan. Men enligt verksamhetens egen utredning framgår att bladderscan inte är en tillförlitlig metod för att kontrollera blåsöverfyllnad efter en förlossning.

Eftersom kvinnan tyckte att de tappningar som tidigare hade gjorts varit så smärtsamma beslutade barnmorskan att avvakta för att se om hon skulle kunna kissa av egen kraft. När det inte gick tappades kvinnan. Ut kom nästan en hel liter.

Dagen efter fick kvinnan en kvarliggande kateter. Inom loppet av tio minuter fylldes urinpåsen med 1 400 milliliter urin.

Tappar sig regelbundet

När katetern senare drogs gjordes ingen kontroll av hur mycket urin som stod kvar i blåsan, vilket alltid ska göras, enligt klinikens egna rutiner. I efterförloppet, och senare vid hemkomsten, kunde kvinnan inte kissa själv utan var tvungen att regelbundet använda en tappningskateter.

Ivo konstaterar i sitt beslut att kvinnan drabbades av en vårdskada på grund av att blåsan blev överfylld under förlossningen. Vårdgivaren kritiseras för bristande följsamheten till verksamhetens rutin för urinretention (svårigheter att tömma blåsan) samt för brister i dokumentation. Däremot riktas ingen kritik mot personalen.

Även om vårdspersonal ansvarar för sina arbetsuppgifter, som i det här fallet, påpekar Ivo att det ytterst är vårdgivaren som ansvarar för att verksamheten uppfyller hälso- och sjukvårdslagens krav på en god och säker vård.

Enligt verksamhetschefen var det hög arbetsbelastning vid den aktuella tidpunkten, vilket kan ha bidragit till händelsen.

Diarienummer hos Ivo 8.2-34769/2016-10.