Av journalanteckningarna framgår att kvinnan kom till förlossningsavdelningen i graviditetsvecka 34. Frågeställningen var hotande förtidsbörd, det vill säga att barnen riskerade att födas alldeles för tidigt.

Enligt den ansvariga barnmorskans journalanteckning var fosterhjärtljuden på tvillingarna normala, men det saknas uppgifter om frekvens och hur fosterhjärtljuden hade undersökts. Att de hade övervakats med CTG framgår inte av journalanteckningarna utan av att det finns en CTG-kurva bifogad i journalen. På kurvan finns enbart hjärtljuden från den ena tvillingen registrerad.

Oklart vem som tog CTG

Vem som hade gjort CTG-undersökningen framgår inte, men enligt Ann-Britt Thörn, inspektör på Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, gjordes den troligen av barnmorskan.

Vilka åtgärder som vidtogs med anledning av CTG-kurvan finns inte noterat. Men enligt barnmorskans anteckning i patientjournalen fick patienten efter bedömning av en läkare återgå till hemmet. Läkaren kontaktades av barnmorskan via telefon.

Sex dagar efter besöket återkom kvinnan eftersom hon tyckte att fosterrörelserna hade minskat hos den ena av tvillingarna. Det konstaterades att barnet var dött. Ett akut kejsarsnitt gjordes för att rädda den levande tvillingen.

Ivo har granska händelsen efter ett klagomål från mamman. Myndigheten konstaterar att ansvarsfördelningen mellan barnmorskan och läkaren var otydlig.

Ivo har inte lyckats få klarhet i vad som låg till grund för beslutet att låta mamman återgår till hemmet eller vilken planering som gjordes för den fortsatta vården.

Ingen enskild kritisers

Enligt Ivo uppfylldes inte kraven på sakkunnig och omsorgsfull vård. Någon kritik riktas däremot inte mot barnmorskan eller läkaren.

– Syftet med våra utredningar är att patientsäkerheten ska förbättras. I flertalet fall är det systemfel och organisationsbrister som ligger bakom. Kritiserar enskilda yrkesutövare gör vi när vi bedömer att det är befogat, säger Ann-Britt Thörn.

Men om det var barnmorskan som gjorde CTG-undersökningen där endast den ena tvillingens hjärtljud registrerades och hon sedan skriver i journalen att fosterhjärtljuden är normala handlar det väl inte om ett systemfel?

– Det råder oklarheter om händelseförloppet. Enligt vårdgivarens händelseanalys tittade läkaren på CTG-kurvorna men signerade inte. Läkaren har inget minne av händelsen.

Ivo avslutar ärendet med konstaterandet att vårdgivaren har utrett händelsen och vidtagit åtgärder för att minska risken för att liknande händelser ska inträffa igen. Bland annat genom utbildningsinsatser och beslut om att även polikliniska patienter ska triageras. Rutinerna för fosterövervakning och för tvillinggraviditet har också aktualiserats.

Diarienummer hos Ivo: 82-4422/2016-11.