Omvårdnadspersonalen kontaktade sjuksköterskan på telefon på förmiddagen eftersom patienten hade hög feber. Sjuksköterskan ordinerade febernedsättande enligt generell ordinationslista. Fyra timmar senare hittades patienten avliden.

Efter att de anhöriga kämpat för att få veta vad som egentligen hände och vad som gick fel har vårdföretaget Attendo tillsammans med kommunens mas, medicinskt ansvarig sjuksköterska, utrett händelsen och gjort en anmälan till Ivo, Inspektionen för vård och omsorg. I sitt beslut slår Ivo fast att sjuksköterskan brustit i både bedömning, uppföljning och dokumentation.

Tog inte reda på fakta

Det är oklart om sjuksköterskan kände till att patienten redan på morgonen fått febernedsättande läkemedel när hen ordinerade ytterligare febernedsättande. Kommunikationen brast mellan omvårdnadspersonalen och sjuksköterskan. Men sjuksköterskan kritiseras också för att inte själv ha tagit reda på tillräckligt med fakta.

En bidragande orsak till det kan vara att sjuksköterskorna utgår från det egna hemmet under jourtid utan tillgång till dokumentation. Just den här sjuksköterskan arbetade dessutom åt flera arbetsgivare samtidigt och befann sig på ett annat vård- och omsorgsboende när hen blev uppringd. Enligt masens bedömning bidrog det till att patienten inte fick rätt bedömning av sina symtom.

Saknas dokumentation

Men exakt vad som hände och vad som gick fel har varit svårt att reda ut eftersom det saknas dokumentation helt om vilka uppgifter sjuksköterskan fick till sig och den ordination av febernedsättande läkemedel som gavs.

Vårdgivaren har vidtagit arbetsrättsliga åtgärder när det gäller sjuksköterskans anställning hos flera vårdgivare. Man har också haft genomgångar med personalen om vilka rutiner som gäller för bedömning, ordination, uppföljning och dokumentation och sett över andra rutiner. Ivo är nöjd med de åtgärder som vidtagits, men riktar ändå kritik mot den enskilda sjuksköterskans agerande i det här fallet.

Diarienummer hos Ivo: 8.2-34211/2016-16