Kvinnan kom in till sjukhusets akutmottagning med ambulans mitt i natten. Hon hade ramlat på gatan och slagit i huvudet. Vid ankomsten var hon orolig, svår att få kontakt med och enligt en medföljande vän var hon också narkotikapåverkad.

Det var vid tillfället många patienter på akuten och hon placerades på en brits i korridoren. Ett par timmar senare gjordes en första läkarbedömning. Det konstaterades att patienten var medvetandesänkt, hade en snarkande andning och fria luftvägar. En skiktröntgen av hjärna skulle eventuellt göras och kvinnan fick lugnande medel eftersom att hon var motoriskt orolig. Under de närmste timmarna observerades patienten vid flera tillfällen av personalen.

Diagnosen dröjde

I samband med skiftbytet på morgonen undersöktes patienten av en ny läkare. Andning var nu allt mer snarkande, pulsen snabb och blodtrycket lågt. Kvinnan flyttades in på akutrummet där det konstaterades att hennes pupiller var ljusstela och hon intuberades. Vid 11.30 gjordes en skiktröntgen av hjärnan som visade en hjärnblödning med begynnande inklämning, det vill säga allvarlig syrebrist.

Patienten fördes över till ett annat sjukhus för behandling, men hon avled ett dygn senare.

Vårdgivarens ansvar

En anhörig anmälde händelsen till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, efter att hen blivit kontaktad av en representant från sjukhuset som sagt att om de agerat annorlunda så hade patienten inte avlidit.

Vid en genomgång av händelseförloppet anser Ivo att vårdgivaren brustit i omhändertagandet av kvinnan. Trots att det stod klart redan från början att hon slagit i huvudet fick hon vänta flera timmar innan hennes vitalparametrar (puls, blodtryck, andning och temperatur) kontrollerades. Det gjordes heller inget ställningstagande till varför hon ramlat, om det var relaterat till droger, kramper eller annat. Det tog också för lång tid innan hon fick göra skiktröntgen.

Hög arbetsbelastning

Enligt handlingarna framkommer det att det var en hög arbetsbelastning på akuten den aktuella natten och Ivo understryker att det är vårdgivarens ansvar att se till att det finns den personal som behövs för att god vård ska ges. I detta fall anser myndigheten att personalen på plats inte haft de förutsättningar som behövts för att kunna ge en sakkunnig och omsorgsfull vård.

Diarienummer hos Ivo:8.2-22566/2016-11