I mars förra året skrevs kvinnan in på en av kvinnoklinikens avdelningar på grund av för tidig vattenavgång.

I ett klagomål till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, berättar kvinnan att hon vid tre tillfällen under den påföljande natten blödde kraftigt. Men när hon informerade sjuksköterskan om de två första blödningarna ignorerades hon mer eller mindre.

”Rosafärgad flytning”

Enligt journalhandlingarna hade sjuksköterskan vid det första tillfället observerat en rosafärgad flytning. Lite senare tillkom ytterligare blodkoagler till den tidiga vattenavgången. Sjuksköterskan kontaktade jourläkaren som ordinerade CTG, elektronisk fosterövervakning.

I ett yttrande till Ivo förklar sjuksköterskan att patienten inte hörde av sig förrän tidigt på morgonen då hon larmade på grund av en kraftig vaginal blödning. Det var först då som patienten informerade henne om att det även hade kommit ”lite” blod under natten.

”Sjuksköterskan ljuger”

Enligt mamman är det ”…rent ljug”.

”Jag blödde jätte mycket i 6 timmar med koagler stora som golfbollar, och jag sa till sjuksköterskan mer än EN gång och jag visade henne blöjorna med blod i!”, skriver hon till Ivo.

Efter att patienten larmat på morgonen förflyttades hon omgående till förlossningen. En jourläkare tillkallades och kvinnan födde genom ett akut kejsarsnitt två flickor. Båda var i mycket dåligt skick.

Mamman berättar att båda flickorna fick hjärtkompressioner och blod. Den ena börjar andas självständigt efter sex minuter. För den andra flickan tog det en timme innan hon tog egna andetag. Därefter blev hon snabbt sämre igen. Fyra eller fem timmar senare avled hon.

Mamman skriver att navelsträngen hade lindat sig runt den senare flickans hals och brustit från moderkakan. Det var därför hon och den andra flickan höll på att förblöda eftersom de delade på samma moderkaka.

”Jag litade på sköterskan som jobbade just den natten, att allt var normalt. Det skulle jag inte ha gjort! Hade jag fått snitt tidigare kl 01 på natten i stället för 07 på morgonen så kanske våran tvillingtjej [namnet på flickan] hade levt idag.”

För få ekg-apparater

Mamman ifrågasätter också varför inte båda barnen redan från början undersöktes av en barnläkare och varför det inte fanns barnläkare, narkosläkare eller apparatur som ekg vid det barnbord där den flicka som senare dog övervakades.

Verksamhetschefen på barnkliniken skriver i sitt yttrande att läkarna som stod upptagna med det första barnet ändå upplevde att den andra flickan omhändertogs på ett adekvat sätt med ventilering och hjärtmassage. Däremot var det ytterst olyckligt att det vid tillfället saknades ekg-apparater.

Efter händelsen har ytterligare en ekg-apparat införskaffats och rutinerna har ändrats.

Ivo kritiserar

Ivo kritiserar ingen enskild person inom personalen men bedömer ändå att handläggningen av patienten inte varit förenlig med kraven på en omsorgsfull hälso- och sjukvård.

Mamman hade tidigare fött barn med kejsarsnitt, genomgått provrörsbefruktning och nu vid 40 års ålder fått för tidig vattenavgång i vecka 34+4. Utifrån de riskfaktorerna och enligt vetenskap och beprövad erfarenhet anser myndigheten att ytterligare åtgärder borde ha vidtagits.

Ivo kritiserar också omhändertagandet av flickan som senare avled. Enligt Ivo fick hon inte ett optimalt omhändertagande efter födseln. När tvillingarna föddes fanns inte tillräckligt av den utrustning som skulle ha behövts.

Myndigheten anser också att kommunikationen och samverkan mellan förlossningspersonalen och narkospersonalen kunde ha fungerat bättre.

Diarienummer hos Ivo 8.2–45839/2017-18.