– Det går inte alltid att jämföra resultaten vid en omtagning av provet. En del kan ju ha fått behandling som lett till att ett värde sjunkit. Men i de fall där man inte förväntar sig några större förändringar har vi inte sett några allvarligare avvikelser. Vad vi vet har alltså ingen patient kommit till skada, säger Håkan Miörner, chefläkare vid medicinsk service i Region Skåne.

Fel under en månad

Det var i början av januari i år som en av medarbetarna på klinisk kemi vid Ängelholms sjukhus upptäckte att någonting inte stämde  i samband med en kontroll av analysinstrumenten (Cobas e601 från Roche).

Det visade sig att ett filter längst ut på det rör som ska suga upp sköljvätskan satt löst. Resultatet blev att luft sögs in i instrumentet, vilket ledde till falskt för låga eller höga analysresultat.

Enligt den internutredning som gjorts hade felet troligen uppstått till och från under en månads tid. Under den tiden hade drygt 6 000 analyser gjorts.

Utifrån en bedömning om vid vilka tidpunkter felet kan ha uppstått räknar man med att färre än 300 blodprover riskerar att ha påverkats negativt. För säkerhets skull har dock samtliga berörda patienter informerats och kallats för ny provtagning via brev från de olika vårdgivare som ordinerat proverna. Totalt rör det sig om cirka 1 400 patienter.

Känt fel

Redan 2014 skickade Roche ut ett säkerhetsmeddelande om att luft av misstag kan sugas in i systemet om filtret på sugröret sitter löst.

– Det är ett rent tekniskt fel. Men det kan vara att någon har varit oaktsam i samband med byte av sköljvätskor. Det kommer vi att titta mer noggrant på i en händelseanalys, så att risken för att felet ska upprepas minimeras, säger Håkan Miörner.

En lex Maria-anmälan har gjorts till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo. Senast den 16 februari ska anmälan kompletteras med en händelseanalys.

Även Läkemedelsverket och tillverkaren har underrättats.

– Vi hoppas ju att tillverkaren ska titta över om man kan hitta en bättre lösning. Det känns inte bra att ha ett analysinstrument som kan medföra en så hög risk, säger Håkan Miörner.