Bula i huvudet på nyfödd var kvarglömd elektrod
Först efter att ha kontaktat vården ett flertal gånger fick föräldrarna svar på varför deras nyfödde son hade en bula i huvudet. Det visade sig vara en skalpelektrod som hade glömts kvar kvar efter förlossningen.
I ett klagomål till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, berättar mamman att barnmorskorna under förlossningen vid olika tillfällen försökte att sätta fast en elektrod i skalpen på barnet för att mäta hjärtfrekvensen.
Satt fast i livmodertappen
Den första lossnade och barnmorskan satte dit en ny. När hon avlöstes upptäckte en kollega att den nya skalpelektroden hade satts in felaktigt. Den satt inte bara fast i barnets huvud utan också i livmodertappen, i nedre delen av livmodern.
Barnmorskan bestämde sig för att avlägsna även denna elektrod för att återigen sätta dit en ny. Men hon hade stora problem att få bort den. Först efter flera försök lyckades hon.
Dagen efter upptäckte föräldrarna att deras nyfödda barn hade en bula i huvudet snett bakom örat. Barnläkaren på BB lugnade föräldrarna med att det förmodligen bara berodde på en irritation efter förlossningen.
Men bulan försvann inte. Några dagar efter hemkomsten från sjukhset tyckte föräldrarna snarare att den hade blivit större och stod ut ännu mer från huvudet.
Vid ett återbesök på BB fick de ett nytt besked om orsaken till bulan. Troligen rörde det sig om en varböld som behövde klämmas ut när den väl hade mognat.
En remiss skickades till en barn- och ungdomsmedicinsk mottagning. Där förklarade läkaren att det knappast rörde sig om en varböld utan snarare om någon broskbildning eller ett främmande föremål.
Avslöjades på röntgen
En ny remiss skrevs, denna gång till röntgen. På röntgenbilderna syntes att bulan innehöll en kvarglömd bit av den skalpelektrod. En läkare lyckades senare få ut den med hjälp av en skalpell och en tång.
”Men tanke på hur svårt barnmorskan hade när den andra elektroden skulle avlägsnas så borde det ha varit en självklarhet att kontrollera att hela elektroden hade följt med”, skriver mamman till Ivo.
Myndigheten kritiserar vårdgivaren för att inte ha uppfyllt kravet på att ge patienten god vård i och med att man inte kontrollerat att elektroden var hel när den togs bort.
Samtidigt påpekar myndigheten att det inte fråntar den enskilde yrkesutövaren (läs barnmorskan) ansvaret att försäkra sig om att inget lämnas kvar i patienten när en elektrod avlägsnas.
Diarienummer hos Ivo: 8.2.1-17402/2018-8.