Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, har utrett ärendet och finner ingen anledning till kritik. Personalen kan inte klandras för att patienten satte i halsen och därefter avled. De hade försökt ge honom specialkost, men det accepterade inte patienten. Patientlagens skrivning om att patientens självbestämmande och integritet ska respekteras är stark och tvångsåtgärder är inte möjliga i ett sådant här fall.

Vägrade äta timbalkost

Den äldre mannen hade samma dag som händelsen inträffade kommit tillbaka från sjukhuset där han vårdats på grund av andningsbesvär och misstänkt lunginflammation som antogs bero på att innehåll från magsäck eller mun kommit ner i lungorna.

Sjuksköterskan på äldreboendet hade samtal med mannen om vikten av att han åt så kallad timbalkost, konsistensanpassad kost som är jämn och utan småbitar. Patienten var inte positiv till detta så i stället kom de överens om att han skulle få sönderdelad mat med mycket sås, som han fått på sjukhuset. Vid samtalet med sjuksköterskan accepterade han dock att äta timbalkost vid kvällens middag eftersom den redan var beställd.

Gjorde vad de kunde

När maten kom blev mannen arg, vägrade äta och krävde att få vanlig mat. Efter att ha försökt övertala mannen gav omvårdnadspersonalen honom till slut vanlig mat som var mosad med grädde, sylt och keso för att få en jämn konsistens. Han fick äta med mindre sked och hölls under uppsikt. Men när mannen ätit upp fick han kraftiga kräkningar och kunde inte andas. Hjärt- och lungräddning inleddes men mannens liv kunde inte räddas.

Ivo anser att patienten hade fått information om vikten av att äta timbalkost av både sjuksköterskan och omvårdnadspersonalen. När han vidhöll att han ville ha vanlig mat gjorde personalen vad de kunde för att minska risken. Att den tragiska händelsen trots detta inträffade kan personalen inte lastas för.

Diarienummer hos Ivo: 8.2.1-13470/2019-16