Det var i mitten av maj förra året som patienten opererades och sedan lades in på avdelning. Vid elvatiden på kvällen kopplade en sjuksköterska droppet från den centrala venkatetern, CVK, till en perifer venkateter, PVK, på handen. Detta på grund av att det var stopp i CVK:n.

I sin anmälan till Ivo beskriver patienten hur hon senare på morgonen vaknade upp i sin säng, kall och blöt. Hon upptäckte snart att det blöta var blod, ”från axel till överdel av låren”, och att det kom från CVK:n. Hon noterade att trevägskranarna på CVK:n inte var stängda samt att det inte satt korkar eller backventiler i dess öppningar.

Omskakande upplevelse

I patientjournalen saknas det uppgifter om hur mycket blod som hade läckt. Det framgår inte heller vilka åtgärder eller kontroller som gjordes av CVK:n för att säkerställa att blödningen hade avstannat. Av patientjournalen framgår att ett venöst blodvärde togs, men det framgår inte om detta gjordes på ordination av läkare eller om läkare kontaktades alls.

Patienten fick blodtransfusioner och klarade sig utan fysiska men, men skriver i sin anmälan att hon efter händelsen har haft mardrömmar där hon vaknar upp och ”badar i blod”.

Kritiseras på två punkter

Ivo kritiserar sjuksköterskan för att ha utfört sitt arbete i strid med vetenskap och beprövad erfarenhet. Hanteringen av CVK:n utsatte patienten för fara. Även vårdgivaren får kritik i denna del för att inte ha uppfyllt kraven i hälso- och sjukvårdslagen, som bland annat säger att det ska finnas den personal, de lokaler och den utrustning som behövs för att god vård ska kunna ges.

Både sjuksköterskan och vårdgivaren får även kritik för brister i journalen. För sjuksköterskans del handlar det om att dokumentationen av händelsen är bristfällig och saknar väsentlig information.

Antecknade i annans namn

I vårdgivarens egna interna utredning står det att "dokumentationen av den aktuella händelsen är knapphändig och svår att hitta, då dygnets all personal skriver i samma öppnade daganteckning".

Eftersom hela patientjournalen är utformad på detta sätt, att flera hälso- och sjukvårdspersonal gör anteckningar under en annan persons namn, bedömer Ivo att vårdgivaren har brustit i att planera och leda hur journaldokumentation förs.

Utbildning och nya rutiner

Efter händelsen beslutade vårdgivaren att genomföra utbildning i hantering av CVK samt genomgång av rutinerna för detta.

Vårdgivaren har också konstaterat att det funnits en kultur på avdelningen att inte störa patienterna på natten. Samtlig nattpersonal har informerats om vikten av att ha tätare patientkontroller under natten. Personalen ska gå runt till alla patienter en gång varje timme om inte deras medicinska status kräver tätare tillsyn.

Diarienummer hos Ivo: 8.2.1-24740/2018-17.