Flera fel när barn dog efter förlossningen

Trots att barnets hjärtljud var avvikande tolkades de som normala och mamman fick värkstimulerande dropp fast en läkare ordinerat att hon inte skulle ha det. Det framkommer i den utredning som Ivo gjort i samband med att ett barn dog strax efter förlossningen.

Kvinnan var i graviditetsvecka 39 när hon kom in till förlossningen. Graviditeten hade varit normal och hon hade tidigare fött ett barn genom akut kejsarsnitt.

Vid inskrivningen startades övervakning av barnet och värkarna med hjälp av ctg. Förlossningen bedömdes ha medelhög risk eftersom mamman hade feber och  tidigare fött med kejsarsnitt.

Flera riskfaktorer

Efter några timmar visade ctg-kurvan att barnets puls hade ökat från 160 till 180 slag i minuten. I journalen signerades kurvan ibland som normal och ibland som avvikande. Nedgångar i puls, så kallad decelerationer, och nedsatt variation,variabilitet, kommenterades inte i journalen.

Barnets höga hjärtfrekvens noterades som en riskfaktor men förlossningen bedömdes fortsatt ha ett förlopp med medelhög risk.

Läkaren menade att förlossningen kunde fortsätta vaginalt eftersom ctg tolkades som normalt och mamman var feberfri efter behandling. Enligt läkaren fick man inte sätta värkstimulerande dropp utan skulle utföra kejsarsnitt om förlossningen drog ut på tiden. Det dokumenterades dock inte i journalen och rapporterades inte till kvällsjouren.

Värkstimulerade dropp

När förlossningen pågått ytterligare några timmar blev kvinnans värkar svagare och läkaren som tagit över föreslog smärtlindring i form av ryggbedövning. I samband med det ordinerades ett värkstimulerande dropp och förlossningen bedömdes nu ha hög risk.

Barnmorskan fick ordination att höja droppet om ctg-kurvan var normal och när hon gjorde det blev värkarbetet snabbt överstimulerat med täta värkar. Beslut togs då om ett akut kejsarsnitt och barnet förlöstes, men dog strax efter.

Ville ha kejsarsnitt

Mamman, som anmält händelsen till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, menar att hon borde ha klassats som högriskpatient mycket tidigare under förlossningen. Hon ifrågasätter varför personalen inte lyssnade på henne när hon bad om kejsarsnitt en bit in i förlossningen och undrar om förloppet hade varit annorlunda om det skett på en vardag i stället för en helg.

Ivo´s utredning visar att det fanns flera brister i vården. Ctg-kurvan tolkades felaktigt och borde också ha bedömts i sin helhet med mammans andra riskfaktorer. Dokumentation och rutiner för värkstimulernade dropp var inte tillräckliga. Det går inte heller att se om barnets syremättnad kontrollerades via en skalpelektrod innan det värkstimulerande droppet sattes. 

Ingen enskild pekas ut

Arbetsgivarens utredning av förloppet beskriver en kedja där ett flertal personer har varit involverade, både läkare och barnmorskor. Händelsen speglar att verksamheten har haft brister i arbetssätt avseende riskbedömning, ctg-tolkning och värkstimulering.

Verksamheten uppger att de nu har uppdaterat sina riklinjer.

Ivo kritiserar inte någon enskild personal för det som skett, utan riktar kritiken mot vårdgivaren för att ha brustit i att leda och säkerställa arbetet när det gäller riskbedömningar, ctg-tolkningar och riklinjer för värksstimulerande läkemedel.

Diarienummer hos Ivo: 3.4.1-43094/2019-30