Blandade ihop fosterprover

Två fosterprover som analyserades för kromosomrubbning förväxlades på Karolinska universitetssjukhuset i Solna. Ivo påpekar att misstaget hade kunnat få allvarliga konsekvenser.

Båda de gravida kvinnorna besökte samma dag samma gynekologiska mottagning. För att utesluta kromosomrubbningar togs fosterprover från moderkakan på båda kvinnorna. Proverna skickades till enheten för klinisk genetik på Karolinska universitetssjukhuset i Solna.

Där gick något fel. Ursprungsrören för proverna var korrekt märkta, men när de togs emot på laboratoriet förväxlades proverna så att de blev felmärkta. Labbets id stämde inte längre överens med de personnummer som stod på ursprungsrören.

De båda fostren visade sig vara friska, men av olika kön, vilket meddelades mammorna.

Misstaget med den felaktiga id-märkningen uppdagades senare av en barnmorska som vid en ultraljudsbedömning av den ena graviditeten upptäckte att könet inte stämde överens med provsvaret från klinisk genetiska avdelningen.

Ivo ser allvarligt på händelsen som hade kunnat sluta med betydligt värre konsekvenser än att fel kön angavs. Vad hade hänt om exempelvis det ena fostret hade visat sig bära på en genetisk förändring som tydde på en allvarlig missbildning?

Vårdgivaren gjorde en lex Maria-anmälan till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, och har även själv utrett händelsen. Enligt vårdgivaren har flera åtgärder vidtagits för att inte en liknande förväxling ska upprepas.

Ivo avslutar ärendet med kritik av vårdgivaren för att inte i tillräcklig omfattning ha planerat, lett och kontrollerat verksamheten på det sätt som anges i patientsäkerhetslagen och som ska garantera en god vård.

Diarienummer på klagomålsbeslutet hos Ivo: Dnr 8.2-4622/2016-8.

Diarienummer på vårdgivarens lex Maria-anmälan: 18394/2016-1.