Felaktiga provsvar ledde till onödig medicinering av flera patienter

Ett felkalibrerat analysinstrument gjorde att 72 missvisande provsvar lämnades ut från ett laboratorium på Södersjukhuset i Stockholm. Flera patienter behandlades därför med trombocythämmande läkemedel i onödan.

I april förra året hann 54 felaktiga provsvar lämnas ut innan problemet med analysinstrumentet upptäcktes. I oktober hände det igen. 18 patienter bedömdes felaktigt ha förhöjda troponinvärden vilket kan tyda på hjärtinfarkt.

Som en följd av de felaktiga provsvaren fick flera patienter behandling med trombocythämmande läkemedel. Vid båda tillfällena upptäcktes och korrigerades felen inom ett dygn.

Kontaktat tillverkaren

Laboratoriet på Södersjukhuset drivs av Karolinska universitetssjukhusets avdelning för klinisk kemi. Verksamhetschefen Margareta Sten-Linder har gjort en lex Maria-anmälan till Socialstyrelsen och även anmält händelsen till Läkemedelsverket samt kontaktat Roche, som tillverkar analysinstrumentet Modular E.

Den utredning som har gjorts av Roche visar inte på några tekniska fel på analysinstrumentet eller på de kemiska substanser som använts.

– Vi har varken hittat några fel på det aktuella enskilda analysinstrumentet eller på den här instrumenttypen i allmänhet, säger Mathias Egermark, medicinsk chef på Roche.

Strängare rutiner

Enligt Läkemedelsverket verkar det inte heller troligt att det är något fel på själva instrumentet. Deras utredning är inte klar än, men hypotesen är att det handlar om felaktig lagring av reagensflaskan.

– Vid det första tillfället bedömde vi att en bidragande orsak till den felaktiga instrumentkalibreringen var förekomst av reagens i locket på reagensflaskan, men vid det andra tillfället hittade vi inga tecken på felaktig hantering av reagensflaskan, säger verksamhetschefen Margareta Sten-Linder.

I väntan på att orsaken utreds har laboratoriet tills vidare infört strängare rutiner med extra kontrollkörning när reagensflaskor byts för att undvika att det händer igen.