Bara 5 av 21 regioner har anmält strålincidenter: ”Tyder på stort mörkertal”
Vanligaste orsakerna till att patienter eller personal riskerar för hög stråldos är brister i rutiner och arbetsmiljön. Men få vårdgivare anmäler incidenter till Strålsäkerhetsmyndigheten vilket hämmar kunskapsspridningen.
Verksamheter som använder joniserande strålning är skyldig att anmäla till Strålsäkerhetsmyndigheten, SSM, om något inträffat som har betydelse ur strålskyddssynpunkt, exempelvis vid misstanke om att en dosgräns överskridits.
I en ny rapport konstaterar SSM att 43 oplanerade händelser rapporterades under 2022. Sjukvården har flest anmälningar, 19 stycken, följt av industrin med 10 anmälningar.
I nästan hälften av fallen har SSM begärt in komplettering på grund av att orsaksanalys och åtgärdsplan antingen varit otydlig eller helt saknats.
Lära av varandra
Anna Rundqvist, inspektör på SSM, berättar att det är en mycket liten andel av alla tillståndspliktiga verksamheter som står bakom anmälningarna. I sjukvården handlar det om 5 av 21 regioner.
— Det tyder på att mörkertalet är stort, att det finns många fler händelser som borde anmälas. Troligtvis tolkas föreskrifterna för vad som ska anmälas olika, samtidigt som det har varit knepigt att hitta till anmälningsformuläret. Vi har gjort det lättare att hitta formuläret och försöker nu nå ut till verksamheterna, med hopp om att anmälningarna ska öka, säger Anna Rundqvist.
Varför är det viktigt att anmäla till SSM?
— Tanken är att verksamheterna ska lära av varandra för att minska antalet oplanerade strålningshändelser. Om allt anmäls kan vi som myndighet peka ut vanliga felområden och fördjupa oss i de områdena, för att sedan hjälpa till att sprida erfarenheter och lärdomar.
Omgjorda undersökningar
Flera av de händelser som anmälts från sjukvården handlar om undersökningar som inte gett tillräckligt bra bilder på grund av artefakter, felaktiga protokoll eller tekniska fel. Det innebär att undersökningar kan behöva göras om, med högre stråldos som följd. Inom strålterapi förekom tre ärenden där patienter felbehandlats.
Några exempel på anmälningar från vården:
- I samband med hjärtbiopsi går röntgensystemet i nödkraftläge. Dosreducerande funktioner är då inaktiva.
- Undersökningen var redan utförd på annat sjukhus. Personal hade missat att kontrollera historik.
- Vid behandling flyttades bordet till fel position i höjdled och patienten fick högre stråldos än planerat.
Stressig arbetsmiljö
Av de oplanerade händelser som rapporterats från sjukvården är den vanligaste orsaken att rutiner inte efterlevs, följt av brister i arbetsmiljön.
— Att rutiner inte följs kan ha många orsaker. Det kan handla om att rutinerna i sig är otydliga, eller att personalen saknar kunskap om dessa. Det är allmänt känt att det förekommer mycket stress i vården på grund av underbemanning. Det är vårdgivarnas ansvar att se till att man har tillräckligt med personal med rätt kompetens, säger Anna Rundqvist.