Missade gulsot hos nyfödd

Pojkens höga bilirubinvärde upptäcktes först efter ett och ett halvt dygn vilket försenade hans behandling och kan ha bidragit till att han fick en hjärnskada. Kvinnoklinken vid SUS i Malmö får nu allvarlig kritik från Inspektionen för vård och behandling, Ivo.

Redan när pojken var drygt tolv timmar gammal tyckte föräldrarna att deras nyfödda son verkade orkeslös och gul i huden. Eftersom deras äldsta barn hade behandlats för gulsot som nyfödd kände de igen symtomen och föreslog personalen att en kontroll av bilirubin skulle göras.

Personalen gjorde en mätning av bilirubinvärdet med en transkutan bilirubinmätare som läser av värdet med genomlysning av huden i pannan. Föräldrarna informerades då om att den första apparaten var trasig. En ny kontroll utfördes med annan apparat och enligt anmälan till Ivo skriver föräldrarna att personalen uppgav att det värdet inte var tillförlitligt.  Denna mätning dokumenterades dock aldrig i journalen, vilket strider mot gällande bestämmelser.

Akut tillstånd

Morgonen därpå togs ett nytt hudtest, men denna gång visade apparatens display endast streck. Enligt bruksanvisningen betyder det att värdet ligger utanför apparatens mätvärde, vilket personalen inte kände till. Läkaren ordinerade ett blodprov som visade kraftigt förhöjt bilirubin ( 514 mmol/l vid 30 timmars ålder).

Pojken överfördes akut till neonatalen för ljusbehandling. Under vårdtiden, som varade i 12 dagar, fick barnet flera andningsuppehåll och kramper. Inför utskrivningen gjordes en MR-undersökning av hjärnan som visade att han hade drabbats av en hjärnskada.

I sitt beslut skriver Ivo att pojkens diagnos fördröjdes till följd av otillräckliga undersökningsåtgärder under första levnadsdygnet och personalens bristande kunskaper i handhavande av mätaren.

Diarienummer hos Ivo:8.2-38008/2015-15