När det onda aldrig släpper
Envis värk behandlas ofta nonchalant. Neuroforskning visar att smärtan blir en sjukdom i sig. Hjärnan blir överöst av smärtsignaler och klarar inte längre att filtrera och dämpa. Nya rön tyder även på en inflammation i själva nervsystemet.
Din patient inne på sal tio vrider sig i sängen och blommorna har åkt ned på golvet. Ögonen är uppgivna när hon återigen ber om mer morfin. På ronden går ni igenom svaret på magnetröntgen och den visar inga konstigheter. Diskarna ligger på plats och inga nerver är i kläm. Ortopeden pratar om krampande muskelsmärta, långpromenader och samtalsstöd och sätter ut morfinet.
En kollega i rummet muttrar ”den där tjejens smärta sitter mellan öronen”. Om kollegan syftar på att det onda skulle vara inbillat eller påhittat är hon ute och cyklar. Om hon däremot heter Karin Jensen, neuroforskare på Karolinska institutet, har hon klockrent rätt. För oavsett hur liten eller stor en vävnadsskada är så avgörs smärtan just där — mellan öronen — i hjärnans komplicerade smärtsystem. Smärtan är alltid en psykologisk upplevelse, men bakom kulisserna finns miljoner nervceller, neuron, som fyrar av och skickar meddelanden vidare med signalsubstanser. Det gillar Karin Jensen att kolla på i magnetkameran. Några vanliga metoder är att låta försökspersonen hålla armen i ett isbad eller klämma sin känsliga tumme och se var i hjärnan det blixtrar till.
Var femte svensk lider av långvarig smärta, den nya mer hoppfulla benämningen på det som tidigare kallades kronisk smärta. Ryggvärk är den vanligaste enskilda orsaken till sjukfrånvaro. För många är lidandet enkelt att förklara, det är artrosen i höften eller metastaser som trycker på. Men för tusentals patienter finns inte någon vävnadsskada som kan förklara varför det gör så förtvivlat ont.
— Därför ska långvarig smärta ses som en egen sjukdom. Den står inte i relation till skadan, som från början satte i gång den, utan nu har smärtsystemet tagit över och fortsätter rapportera av sig självt, säger Karin Jensen.
Det här är vad hjärnforskarna tror händer då:
Från en akut skada i kroppen skickar de sensoriska nervfibrerna signaler till ryggmärgen, som sänder dem vidare upp till hjärnan, där den stora omkopplingsstationen thalamus tar emot.
Om patienten går med obehandlad smärta länge börjar nerverna vid skadan i kroppen förstärka signalerna. Det behövs allt mindre retning för att signalerna ska bli starka och smärtan kännas värre.
Ryggmärgen börjar också reagera kraftigare och cellerna där förändrar sig. Det som från början var en smal stig upp till hjärnan är nu en motorväg där smärtsignalerna svischar fram. Processen kallas sensitisering, och det skadade området är nu känsligt för minsta påfrestning och även för beröring och kyla. Tillståndet kallas allodyni, och är en pina för den drabbade. Men nervsystemet kan fortsätta haka upp sig av all smärtsignalering och närma sig centralisering eller generalisering, då det mesta gör ont.
Nervceller på en större yta blir rättretliga, så från ett ont knä gör nu hela benet ont. Signalsubstansen glutamat piskar på och förändrar den kemiska balansen även i ryggmärgen. Snabba signaler mångdubblar effekten.
Nu väller det in smärtsignaler till omkopplingsstationen thalamus, som inte längre förmår filtrera bort oviktiga meddelanden. Kroppsskadan är läkt men thalamus skickar smärtsignaler vidare.
— Det behöver inte vara att thalamus filter släpper igenom allting, det kan också vara dysrytmi, en oregelbunden signalering mellan thalamus och andra delar av hjärnan. För patienter med långvariga smärttillstånd är det visat att thalamus varken har samma aktivitet eller genomblödning som hos friska, säger Karin Jensen.
Men dessutom kan det mer välkända smärtdämpande systemet spöka. Hjärnan hos friska lindrar smärtan genom att utsöndra de morfinliknande endorfinerna. Samma endorfiner utsöndras vid hård träning, som gör oss mer smärttåliga.
— Men patienter med långvarig smärta har inte den smärtdämpande förmågan i samma utsträckning, i alla fall inte de med fibromyalgi, säger Karin Jensen.
Smärtprofessor Torsten Gordh i Uppsala delar uppfattningen att långvarig smärta ofta blir en egen sjukdom där det inte längre är centralt att fokusera på skadan som satte i gång den onda spiralen.
— Samtidigt finns en fara i att bara se långvarig smärta som samma sak. Det finns så många olika orsaker. En patient som haft ont av artros i höften i åratal blir ofta helt bra efter en operation. Det krävs en noggrann smärtanalys. Där ingår också psykiska, psykiatriska och sociala frågeställningar. Kronisk smärta blir svårare att bära med sådana problem i bagaget. Dessutom orsakar smärtan utmattning, oro och depression.
För patienten på sal tio skulle det vara en lättnad om någon enda undersökning gav en förklaring till den intensiva ryggsmärtan. Hon skrivs nu ut från avdelningen med en känsla av att personalen är skeptisk till att det verkligen gör så ont.
Många patienter kan få revansch när man både kan ta en ny typ av bilder och prover som kan påvisa smärtmekanismer, menar smärtprofessor Torsten Gordh. Hans patienter har ofta remitterats runt i åratal och alla tänkbara undersökningar är gjorda. Blodprover visar inga inflammatoriska sjukdomar som reumatism och datortomografi och magnetkamera visar inga tecken på skador.
Men med en ny sorts undersökning går det att se smärtprocesser som andra kameror inte fångar. På bilderna från en så kallad pet-kamera flammar de onda områdena upp i olika färger. Bilderna väckte stort intresse när han visade upp dem på världens största vetenskapskongress, AAAS, för ett drygt år sedan.
— Det går inte att avfärda patienter med att smärtan har psykiska orsaker när den går att visa med en objektiv bild. Det har vi lyckats med för patienter med whiplashskador, tennisarm och fotledssmärta. Deras tidigare skador har läkt, men vi ser på bilden att något ligger kvar och driver på smärtupplevelsen, säger Thorsten Gordh, professor i klinisk smärtforskning vid Uppsala universitet.
Hypotesen är att det är en inflammation i centrala nervsystemet som inte syns i vanliga blodprover som ett CRP. Däremot verkar inflammationen också gå att se i en ny slags prover från blod och ryggmärgsvätska. Forskare på Uppsala Berzelii center har undersökt dessa från ett stort antal patienter och närmar sig nu ett resultat.
— Vi ser att inflammationsämnen är ökade hos patienter med smärtproblem efter nervskador och muskelsmärtor. Vi ser både distinkta mönster som särskiljer grupperna åt och mönster som verkar vara gemensamma nämnare, vilket är mycket intressant. Vi har inte löst smärtans problem, men vi har sett förändringar som tidigare varit okända som ger förklaringar till smärtans mekanismer, säger Torsten Gordh.
Hans dröm är att kunna bekräfta patienten med envis värk i musklerna med att kunna säga att det syns typiska höga nivåer av smärtbiomarkörer i blodprovet.
— Så jobbar läkare och sjuksköterskor inom specialiteter som infektion, endokrinologi och intensivvård varje dag. Smärtpatienter blir däremot lätt avfärdade med att inget syns i proverna. Men vi närmar oss nu.
Forskare på Karolinska institutet i Stockholm letar också efter tecken på smärtinflammation i centrala nervsystemet med hjärnavbildning. De undersöker gliaceller hos patienter med fibromyalgi. Gliacellerna är hos friska personer vilande, men vid sjukdomar som alzheimer och ms aktiveras de och orsakar inflammation i centrala nervsystemet.
— Vi hjärnforskare har misstänkt ett tag att gliacellerna är en bidragande orsak till symtom hos smärtpatienter också. Men tidigare fanns begränsade metoder för att kunna undersöka det, säger Karin Jensen, neuroforskare på Karolinska institutet.
— Att det skulle finnas en inflammationskomponent i centrala nervsystemet som kan leda till smärta är en ny spännande aspekt.
Tidigare har Karolinskas forskare, under ledning av professor Eva Kosek, kunnat visa förhöjda nivåer av inflammationsämnen i ryggmärgsvätska hos patienter med fibromyalgi.
VEM FÅR LÅNGVARIG SMÄRTA?
- Kvinnor har högre risk.
- 20—40 procent av besöken i primärvården beror på smärta.
- Samband finns mellan smärta och stress. Patienter med utmattningssyndrom har ofta bestående värk.
- Psykologiska faktorer kan öka sårbarheten för långvarig smärta. De kallas vid smärtanalys ”gula flaggor”, och är exempelvis nedstämdhet, oro, rädsla kopplad till smärtan, katastroftänkande och undvikande av rörelse.
KÄLLOR:
Rehabilitering vid långvarig smärta, SBU 2010
Indikation för multimodal rehabilitering vid långvarig smärta, Socialstyrelsen med flera 2011
Hjärnkoll på värk och smärta, Ingvar & Eldh 2012
Att leva med smärta, Wicksell, 2014
Smärtforskarna tipsar:
- Smärtlindra väl vid akuta skador och efter operationer. Det har betydelse för att förebygga långvarig smärta.
- Opioider ska främst användas efter akuta skador, postoperativt och till cancerrelaterad smärta. De har dålig effekt på långvarig smärta, men risken att utveckla missbruk är hög.
- När smärtsystemet hakat upp sig har vissa antidepressiva och antiepileptiska läkemedel effekt, exempelvis Saroten, Efexor, Lyrica, Gabapentin.
- Patienter får bättre effekt om du tror på behandlingen och förklarar med omtanke hur ett visst läkemedel hjälper. Patientens positiva förväntning kan öka effekten. Placeboforskning visar att den mänskliga kontakten och förväntningar spelar stor roll.