Nya uppdragningskanyler utsatte sjuka barn för allvarlig risk

Farmaceuten vid barnintensiven på Sahlgrenska universitetssjukhuset märkte att en bit av gummimembranet på läkemedelsampullerna lossnade i samband med beredning. Hade den hamnat i blodbanan på något av de svårt sjuka barnen hade det kunnat få allvarliga konsekvenser.

Förra året gjorde Västra Götalandsregionen en ny upphandling av uppdragningskanyler. De nya kanylerna har en trubbigare spets för att minimera risken för att personalen sticker sig när de blandar läkemedel.

Följde direktiven

När det blev dags att fylla på förråden på barnintensiven, biva, på Sahlgrenska universitetssjukhuset beställde personalen hem de nya kanylerna enligt upphandlingen.

Det dröjde dock inte länge förrän farmaceuten på avdelningen, som iordningställer de flesta läkemedel, upptäckte att en bit av gummimembranet från läkemedelsampullen flöt omkring i injektionsvätskan. De trubbigare uppdragningskanylerna hade stansat ut en bit av membranet i samband med att beredningsvätskan sprutats in.

Farmaceuten kontaktade sjuksköterskan Ann Wallöf som är medicinsk-tekniskt ansvarig, så kallad mta-sjuksköterska, på biva. Det visade sig att membranet lossnat vid sex tillfällen, samtliga vid olika sorters läkemedel och beredningar.

Flera risker

– Vi var rädda för vad som skulle kunnat hända om gummibiten åkt in i blodbanan hos något av barnen. Det fanns också risk för att biten hade kunnat fastna i någon infart och täppt till så att det inte hade gått att administrera viktiga läkemedel, säger Ola Ingemansson, överläkare på biva.

Ann Wallöf tog kontakt med produktansvarig på företaget som tillverkar kanylerna och företaget har startat en utredning. Biva valde omgående att gå tillbaka till de gamla, skarpare uppdragningskanylerna för att inte utsätta patienterna för någon risk.

– I de aktuella fallen har det handlat om färgat membran som lossnat i klar vätska, men vad händer när det inte är det? Då går det inte att se att en bit flyter runt i vätskan, säger Ann Wallöf.

Hann före

Förutom anmälan till företaget har Ann Wallöf anmält händelsen till Läkemedelsverket och Inspektionen för vård och omsorg, Ivo för kännedom. Hon berättar att farmaceuten har informerat kollegerna på andra avdelningar att vara observanta och även verksamhetschefen har vidtalat övriga chefer på sjukhuset.

Enligt Ann Wallöf har de inte fått några rapporter om att någon patient kommit till skada, utan läkemedlen hann kasseras innan de gavs till något av barnen på avdelningen.