Med sikte på tumörer

Cancer. Snart kan det bli ?lika självklart att undersöka tjocktarmen som brösten. Dessutom rycker screening ?av prostata närmare tack vare ett nytt, svenskt blodprov ?som väckt uppmärksamhet internationellt.

De dammsög världens forskning på jakt efter proteiner och genetiska markörer som visar en ökad risk för prostata­cancer. Sedan satte de ihop dem i ett enda blodprov, som visade sig slå det nuvarande testet PSA, med hästlängder. Deras forskning har just publicerats i den ansedda tidskriften Lancet Oncology och världen fick något nytt att ta ställning till vad gäller den ständigt så omdebatterade frågan screening av prostatacancer.

?Forskaren Tobias Nordström, och Henrik Grönberg är nöjda, för att inte säga lyckliga. Forskargruppen från Karolinska institutet i Stockholm har testat det nya provet på 58 000 män, i en av världens största prostatacancerstudier som kallas Sthlm3.

?— Vårt test är mer träffsäkert än PSA. Det minskar antalet biopsier med 30 procent. Vi hoppas att det kommer att förändra diagnostiken. Det är Social­styrelsen som beslutar om allmän screening. Men vi hoppas att diskussionen tas upp, säger Tobias Nordström, forskare på Sthlm3.

??I dag finns ingen allmän screening av prostatacancer. PSA rekommenderas inte av någon myndighet i världen som metod. Samtidigt pågår det en ostrukturerad, och därmed dyr, masstestning i Sverige. Två tredjedelar av alla män i den relevanta åldersgruppen låter testa sig på eget initiativ efter ett obligatoriskt informationssamtal med läkare.

?Problemet med det nuvarande testet PSA, prostataspecifikt antigen, som är ett protein som kan utsöndras från prostatan vid cancer, är att det slår för brett. Det ger falsklarm vid inflammationer, och dessutom vid ofarlig cancer, vilket leder till onödiga vävnadsprover och utredningar. Dessutom missar PSA ibland farliga cancrar.

?— Det är kostsamt och ineffektivt. Att så många låter undersöka sig visar att ett bättre test och strukturerad screening behövs, säger Tobias Nordström.

?Testet kan få betydelse för införande av allmän screening, men andra tunga experter menar att provet inte är det slutgiltiga steget, utan ett av flera. ?

En annan väg till mer träffsäker screening är undersökning med magnetkamera tillsammans med PSA, visar en pilotstudie från Göteborgs universitet.

?Samtidigt rycker en allmän screening av tjock- och ändtarmscancer allt närmare, och experter menar dessutom att rökare borde testas för att rädda dem från avancerad lungcancer.

?Tjock- och ändtarmscancer är den näst vanligaste orsaken till död i cancer för både män och kvinnor. Den växer i det dolda, ofta utan symtom innan det gått för långt och har lika hög dödlighet som bröstcancer hade på 60-talet.??

Socialstyrelsen rekommenderar landstingen att erbjuda screening med ett prov som mäter blod i avföringen. Än så länge är Stockholm och Gotland den enda region i landet som infört det brett, vilket var en följd av att EU började rekommendera tarmscreening 2003 och flera länder införde det.

?— Vi har stora möjligheter att hitta den lilla, botbara tumören. Screening med avföringsprov minskar dödligheten med 15 till 20 procent, säger Sven Törnberg, medicinskt ansvarig för tarmcancerscreeningen i Stockholm.

?Men provet från avföringen ger också falsklarm, för blod där innebär långt ifrån alltid en cancer. Dessutom blöder inte alla cancrar hela tiden och då ger provet inget utslag.??

Sveriges andra landsting väntar in resultaten från en stor studie, med 32 inblandade sjukhus i landet, som jämför koloskopi som screeningmetod med avföringsprov.

?— Fördelen med koloskopi, förutom att leta efter tumörer, är att man också upptäcker förstadier, polyper, och dessa tas bort. Är koloskopisten skicklig har man då tagit bort risken för tarmcancer i 10-15 år, säger Rolf Hultcrantz, som leder studien och är professor i gastroenterologi.?

Koloskopi kan visa sig vara en bättre metod för att ställa diagnos och vara en hälsoekonomisk besparing för samhället i stort, genom att rädda hälsa, liv och spara in kostnader för sjukvård. Men som alternativ för screening är koloskopi ofta orealistiskt. Det krävs en erfaren skopist, vanligen läkare, även om koloskopier på vissa håll sköts av sjuksköterskor som fått utbildning. Att i dag massundersöka friska svenskar skulle blockera verksamheterna för sjuka patienter.

?— Det är inte möjligt. Koloskopin i Sverige behöver bli bättre och kan göras lika bra av sjuksköterskor, som läkare. Skickligheten kommer inte från grundutbildningen, utan handlar om träning och noggrannhet, säger Rolf Hultcrantz. ??

Frågan är sedan också om vi vill veta vår cancerrisk. Forskning på personer som går på mammografi eller tar prostatacancerprover visar att nästan alla vill veta. De flesta kommer också till den etablerade screeningen med mammografi och gynekologisk cellprovtagning, 82 procent respektive 81 procent, även om skillnaderna är stora i landet och mellan samhällsgrupper. I utsatta områden deltar färre än i trakter med välbeställda. ?

Det verkar också bero på hur obehaglig undersökningen är, för att skicka in egen avföring eller gå igenom en krävande tarmunder­sökning lockar betydligt färre. I den stora tarmstudien kommer bara en tredjedel till den erbjudna kolo­skopin, och hälften skickar in sina avföringsprover.

?Forskarna tror att det också beror på bristande kunskap om hur vanlig och lömsk tarmcancer är. Här finns inte några rosa galor eller mustaschkampanjer som riktar strålkastarna mot magen.

?— De som väljer bort tarmcancerscreeningen fattar beslutet efter att bara ha tittat på kallelsen ett ögonblick. Beslutet är inte baserat på kunskap. Männen som deltar gör det för att frun säger åt dem. Kvinnorna fattar beslutet själva eller diskuterar med väninnor, säger Yvonne Wengström, omvårdnadsprofessor på Karolinska institutet.?

Svenskarnas snabba beslut skiljer sig från amerikanerna, som söker upp sin läkare eller sjuksköterska för att få mer information i förväg. Yvonne Wengström studerar om ökad kunskap kan locka fler att låta undersöka sig.

??Trots att screening förebygger cancer och räddar liv är det inte någon självklar väg att gå. Cancervården är hårt belastad och väntetiderna långa.

?— Screening sparar pengar åt samhället på sikt, men nu har vi inte tillräckligt med resurser till att ge de sjuka vård. Fast om andra cancerformer ska screenas så ska tarmcancer definitivt screenas, säger Rolf Hultcrantz, ansvarig för tarmcancerstudien.??

Lika övertygade är experter som vill att rökare och före detta rökare ska massundersökas på jakt efter tidig lungcancer. USA har fått ner dödsfallen i den riskgruppen med 20 procent genom att röntga dem med en ny metod, lågdos datortomografi.?

— Vi skulle kunna rädda 500 liv årligen i Sverige, om vi översätter siffrorna från USA. Det går att jämföra med mammografin som beräknas rädda 400 liv. Lungcancer ökar bland kvinnor och i dag dör fler kvinnor i lungcancer än i bröstcancer, därför är det viktigt att Socialstyrelsen ser över frågan, säger Roger Henriksson, professor och chef för Regionalt cancercentrum för Stockholm och Gotland.??

Lungcancer upptäcks ofta för sent och för dessa patienter är femårsöverlevnaden bara fyra procent. Roger Henriksson tycker också att det är en fråga om jämlikhet i vården.?

— Vi borde satsa på den stigmatiserade gruppen rökare. De flesta av dem är inte välutbildade och har inte de högsta lönerna i samhället. I USA ledde undersökningen också till att fler slutade röka, vilket minskar all sjuklighet.?

Nu ska Socialstyrelsen se över både om en rekommendation av lungcancer kan bli aktuell, efter den amerikanska studien och en stor europeisk som kommer i år, och ta ställning till om det nya prostataprovet påverkar myndighetens hållning.

TARMCANCERSTUDIE

Screesco – Screening of Swedish colons. I studien undersöks 200 000 svenskar året de fyller 60 år. Omkring 17 000 koloskopier ska göras.

LÄSTIPS:

• Henrik Grönberg m fl. Prostate cancer screening in men aged 50-69 years (STHLM3): a prospective population-based diagnostic study. Lancet Oncology, publicerad online 10 november 2015.
• The National lung screening trial research team; Aberle DR m fl. Reduced lung cancer mortality with low-dose computed tomographic screening. N Engl J Med. 2011;365(5):395-409.
• Free of charge mammography gets more people to the examination. Study in Stockholm county shows good efficacy in socioeconomically disadvantaged areas. Törnberg, S., Lidbrink E, Henriksson R, Läkartidningen. 2014 Feb 12-18;111 (7):278-281.