Fick annan patients strålbehandling

Mannen hade prostatacancer och skulle strålbehandlas. Av misstag fick han en strålbehandling utformad för en helt annan patient.

Den 64-årige mannen anmälde bland andra den sjukhusfysiker och den sjuksköterska som hade till uppgift att förvissa sig om att mannen fick rätt terapi till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd.

Mannen skulle behandlas med brakyterapi (strålbehandling med strålkällan omedelbart vid eller i strålområdet). På grund av en förväxling användes ett datakort som var förprogrammerat för en annan patient med samma sjukdom. Avvikelserna i stråldos var dock inom gränsen för vad som normalt tolereras.

I samband med starten av brakyterapibehandlingen görs ett antal kontroller av sjukhusfysikern. Den första är att kontrollera patient-id på behandlingsremsan. Just denna kontroll erkänner sjukhusfysikern att hon missade.

Till sjuksköterskans rutiner hör också att kontrollera testremsan. I sitt yttrande till Ansvarsnämnden skriver hon att behandlingsplanen ännu inte var godkänd när patienten kom till avdelningen och att hon inte hade haft möjlighet att kontrollera testremsan innan hon tog hand om patienten.

Ansvarsnämnden anser att båda av oaktsamhet inte fullgjort sina skyldigheter. Med hänsyn till omständigheterna stannar disciplinpåföljden vid en erinran.

Beslutet har vunnit laga kraft (HSAN 1251/01:a5).