Glömde kvar bukduk efter stomioperation

En 62-årig man opererades för ändtarmscancer med abdominell rectumamputation och anläggande av stomi. Operationen startade klockan 9. Under operationen användes instrument ur grundset I och II.

Fyra timmar senare var den nedre operationen klar och den operationssjuksköterska som var ansvarig för instrumenteringen räknade ner det material som använts och blev sedan avlöst för lunch.

Den operationssjuksköterska som tog över var med då operationen slutfördes, och då den första sjuksköterskan återkom var instrument och bukdukar nedräknade, och operationsjournalen signerad av kollegan. 

Tre månader senare återkom patienten till sjukhuset på grund av obehag och svullnad ovanför stomin.

Det visade sig att en bukduk låg kvar djupt i operationssåret. Patienten reopererades och duken togs bort.

Socialstyrelsen anmälde den operationssjuksköterska som avlöst sin kollega till ansvarsnämnden för att hon brustit i noggrannhet i samband med den slutliga bukdukskontrollen.
Socialstyrelsen hänvisar till sin föreskrift (SOSFS 1982:19) och konstaterar att den anmälda sjuksköterskan övertog ansvaret för instrumenteringen – och därigenom också ansvaret för den slutliga kontrollräkningen av allt framtaget material före, under och efter operationen – då kollegan gick på lunch.

Den anmälda sjuksköterskan minns inte att förhållandena vid efterkontrollen skulle ha varit särskilt komplicerade, eller att situationen varit onormal på något annat sätt, och hon opponerar sig inte mot Socialstyrelsens yrkande.

Ansvarsnämnden instämmer i Socialstyrelsens bedömning och ger sjuksköterskan en varning. Beslutet har vunnit laga kraft (HSAN 1474/00:b7).