Labsvar nådde inte fram
En biomedicinsk analytiker erinras för att hon inte följde laboratoriets rutin att ringa och meddela patologiska provsvar.
Den 50-åriga kvinnan önskade avgiftning och annandag jul 1995 begav hon sig till sjukhusets psykiatrimottagning. Hon blev inlagd och laboratorieprov ordinerades. Det fanns inga misstankar om infektion eller hotande leverkoma så läkaren ordinerade ingen akutanalys.
Den sjuksköterska som skrev remissen utgick dock från att proverna skulle analyseras akut och kryssade därför i akutsvarsrutan på remissen. Detta rapporterade hon dock inte till kollegerna då hon slutade arbetet för dagen.
Proverna togs klockan halv två och femtio minuter senare fanns svaret på vita blodkroppar, leukocytkoncentrationen (LKP 1,0), tillgängligt i avdelningens dator. Tre kvart senare var resten av proverna tillgängliga (däribland CRP 365). Men varken läkare eller sjuksköterskor sökte efter provsvar i datorn under eftermiddagen.
Vid femtiden blev patienten sämre. Sepsis och begynnande chock misstänktes och kvinnan fördes till sjukhusets intensivvårdsavdelning. Hon avled tre dagar senare.
Socialstyrelsen anmälde den biomedicinska analytiker som analyserat proverna till HSAN. Styrelsen hänvisar till det kemiska laboratoriets dokument ”Telefonsvarsrutiner. Bilaga till kvalitetsmanual”, daterat två månader tidigare, och konstaterar att den telefonsvarsrutin som tillämpades på laboratoriet innebär att patologiska provsvar ska meddelas beställaren omedelbart, oavsett om akut eller icke-akut svar beställts.
Svaren fanns ju i datorn
Den biomedicinska analytikern uppgav i Socialstyrelsens utredning att hennes arbetsbelastning var hög den aktuella dagen, att hennes erfarenhet var att beställaren oftast kände till akutsvaren då hon ringde in dem och att hon ju visste att de fanns i avdelningens dator.
Hon invänder i sitt yttrande till ansvarsnämnden mot Socialstyrelsens yrkande om disciplinpåföljd. CPR-svaret var inte tillgängligt för henne då hon godkände LKP-svaret. Därför såg hon aldrig de två provsvaren i kombination. Hon påpekar också att det faktum att laboratoriets interna instruktion om att telefonledes meddela avvikande svar inte fungerade, inte fritar patientens behandlande läkaren från det medicinska ansvar som åvilar honom.
Den biomedicinska analytikern finner det också konstigt att svaren på de prover som togs klockan halv två inte kontrollerades när patienten försämrades och nya prover ordinerades.
Ansvarsnämnden konstaterar att provsvaren talade för en akut, svår och sannolikt livshotande infektion och att den biomedicinska analytikern underlät att rapportera värdena per telefon enligt de instruktioner som fanns för avvikande värden. Nämnden tycker dock att påföljden kan stanna vid erinran eftersom provsvaren genast lämnats till avdelningens egen dator.
Beslutet har vunnit laga kraft (HSAN 549/97:A2).