Ökade av misstag dropptakten

Under operationen uppfattade anestesisjuksköterskan att patienten var undervätskad. Han höjde därför dropptakten. Vad han inte observerade var att droppet innehöll kalium.
Den 33-åriga kvinnan genomgick en neurokirurgisk operation. På grund av för lågt kalium i serum i början av operationen sattes ett koksaltsdropp med tillsats av kalium. För att undvika förväxling med ett redan pågående koksaltsdropp utan tillsatser hängdes kaliumdroppet upp en bit ifrån detta. Droppet var korrekt märkt och dokumenterat i journalen.

Inget av detta noterade anestesisjuksköterskan, som just hade avlöst en kollega. I tron att droppet endast innehöll koksalt ökade han takten på kaliumdroppet. En knapp halvtimme senare upptäcktes misstaget sedan ett blodprov visat på alldeles för höga kaliumvärden i serum. Under 25 minuter hade patienten tillförts 30?35 millimol kalium, vilket hade kunnat leda till allvarlig rubbning av hjärtrytmen.

Patienten fick inga men av det inträffade, men Socialstyrelsen anmälde händelsen till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd. Nämndens bedömning är att anestesisjuksköterskan av oaktsamhet åsidosatt sina skyldigheter i yrkesutövningen. Han får en varning.

Beslutet har vunnit laga kraft (HSAN 1491/02:a1).