Nu talar man allt oftare om bristen på ledarskap som roten till att kraven på kvalitet och kostnadseffektivitet är så svårförenliga och att hälso- och sjukvården dessutom visar tydliga tillkortakommanden både när det gäller omvårdnaden av patienterna och skyldigheten att erbjuda de anställda en bra arbetsmiljö. I detta nummer undersöker vi omvårdnadens sköra status så som den kommer till uttryck i samhällets tveksamhet när det gäller att ge den en ställning jämbördig medicinens. Det är bara en handfull högt kvalificerade sjuksköterskor som lyckats ta sig upp till en position i sjukhusledningen. Deras erfarenhet är  blandade – flera menar att läkarna genom att hävda sina revir bjudit ett hårdnackat motstånd.

När insikten för några år sedan sjunkit in om att tillgångarna inte var obegränsade fanns det många inom hälso- och sjukvården som var villiga att diskutera andra vägar att gå. Viktigt borde det vara, menade de, att den i snart 20 år diskuterade omstrukturering där resurser styrs över från sluten till öppen vård skyndsamt genomförs. De såg inte kraven på nedskärningar och besparingar som enbart hotfulla utan riktigt genomförda som möjligheter att reformera en hierarkiskt cementerad organisation som överlevt sig själv. De menade att beslutsfattandet borde föras ner till den nivå i organisationen där konsekvenserna var lätta att se. Och de hävdade att hälso- och sjukvård inte enbart är en fråga om  medicinska överväganden. Omvårdnad, ledd och utvecklad av kvalificerade sjuksköterskor och barnmorskor,  baserad på vetenskap och beprövad erfarenhet, borde äntligen bli den nya och erkända disciplinen.

Det är obegripligt varför det under de senaste åren skett så få grundläggande förändringar när det gäller synen på hur hälso- och sjukvården ska organiseras för att både tillfredsställa krav på kvalitet och önskan om kostnadseffektivitet.

Försök att bryta med det gamla har gjorts dock utan att lämna varaktiga spår. Problemet är att den traditionella organisationsmodellen och dess värderingar har visat sig sällsamt livskraftig.

En av idégivarna bakom den är Frederick Winslow Taylor. Hans industriella arbetsorganisation Scientific Management infördes i USA i slutet av 1800-talet och spred sig i Västeuropa i takt med industrialiseringen. Den byggde på tids- och metodstudier och påvisade effektivisering som en följd av att allt enklare arbete inom industrin delades upp i moment. Varje arbetare skötte sitt moment – fick sitt revir – men eftersom det rörde sig om föga kvalificerade arbetsuppgifter var han lätt utbytbar. Till vårt land kom taylorismen under mellankrigstiden och inspirerade under senare delen av 50-talet till införandet – i modifierad form – av det uppgiftsinriktade och specialiserade rondsystemet inom vården.

Sverige var då i färd med att bygga upp den välfärd som under några årtionden skulle bli en förebild för många i omvärlden. Också hälso- och sjukvården utvecklades för att kunna möta befolkningens uttalade och outtalade krav. Landet ville sina invånare väl och rondsystemets diversifiering växte i omfång och utvecklades till allt fler små revir. Vården avhumaniserades snabbt och blev i stället medicin- och teknikinriktad. Organisationen blev till sist en koloss på lerfötter och utrangerades efter 20-talet år för att ersättas av gruppvård.

Men även in i detta nya följde ett revirtänkande som effektivt motverkade de goda uppsåten. Man talade mycket om helhetssynen på patienten och ”patienten i centrum” blev honnörsord, men budskapet som patienterna uppfattade var inte sällan att de var till för vården. Förhållningssättet till medarbetarna präglades av kontroll så att ingen klev över revirgränsen. Högst upp satt läkarna i sina trygga bon, värnade om sin profession, som omfattade ”det hela” och ogillade förändringar.

Fortfarande  finns en del av detta synsätt kvar som ett slags garant för att inget omstörtande sker. Och nu är frågan när denna skenbart ointagbara bastion kommer att falla och lämna utrymme för nytänkande och ökad professionalitet. Osthyvlandets dagar är snart slut. Utredningar pekar mot kollaps om ingen ändring sker.

Är det då till sist dags för erkännandet av den sjuksköterske- och barnmorskeledda omvårdnaden – inte enbart som ett komplement till medicinen utan som ett kostnadseffektivt och humanistiskt alternativ? Det kan tyckas självklart att politikerna åtminstone skulle vilja pröva – det finns snart inte så mycket mer att välja mellan. Många politiker säger sig dessutom vilja ta sitt ansvar för hälso- och sjukvården. I detta nummer framgår dock att på många håll hävdar de att de inte kan rå på läkarnas kompakta motstånd.

Det är faktiskt patetiskt. Med politikernas goda minne och stöd har läkare kunnat klättra upp på piedestaler som de inte önskar överge. Nu måste de hjälpas ner för att sköta sina uppgifter i en av politikerna i grunden reformerad vårdorganisation byggd på rationalitet och prestigelösa värderingar. Den politiker som inte klarar detta är heller inte trovärdig i sitt ansvarstagande!