Den 82-åriga kvinnan bodde på ålderdomshem. Hon hade i flera år haft svårt att äta och hennes tandstatus var dålig. I mitten av oktober 1995 antecknade distriktssköterskan i patientens omvårdnadsjournal att hon åt ytterst lite  och hade magrat markant.

Inför pingsthelgen året därpå rapporterade distriktssköterskan till tjänstgörande sjuksköterska att kvinnan behövde tillsyn. Han gav också muntliga instruktioner om hennes vård till personalen på ålderdomshemmet.

Sjuksköterskan som arbetade under pingsthelgen besökte kvinnan var dag och utförde munvård och gav vätska. Hon ordinerarde också vätskelista och regelbunden munvård.

Då distriktssköterskan dagen efter helgen besökte kvinnan ansåg han att hon blivit sämre och försökte kontakta hennes husläkare som dock var ledig. Samtidigt ringde patientens anhöriga till distriktssköterskan. De hade blivit uppringda av personalen som meddelat att kvinnan kände sig sämre och ville ha besök.

Kvinnan skickades till sjukhusets akutmottagning och fördes dagen därpå till en geriatrisk klinik. Hennes dotter anmälde distriktssköterskan till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN).

Dottern anser att distriktssköterskan borde ha sett att patientens tillstånd försämrades och att hon omedelbart behövde läkarhjälp  mot sin långt framskridna uttorkning. Hon hävdar också att det var först sedan de anhöriga tryckt på som mamman kom under läkarvård.

Efter att ha studerat patientens journal och tagit del av distriktssköterskans syn på saken konstaterar ansvarsnämnden att distriktssköterskan utifrån sina egna iakttagelser och journalanteckningar redan i oktober 1995 borde ha ordnat så att kvinnan fick ett läkarbesök.

Eftersom han inte gjorde det har han inte fullgjort sina åligganden. Distriktssköterskan får en erinran. Två av nämndens ledamöter ville skärpa påföljden till varning. Beslutet har vunnit laga kraft. (HSAN 1339/96:B7)