Ingen hjälpte kvinna till sängs
Den 86-åriga kvinnan blev bortglömd när de boende skulle läggas. Hon föll ur rullstolen och låg på golvet halva natten.
Klockan tre en natt fann personalen på vårdboendet den 86-åriga kvinnan liggande på golvet i mörkret mellan sin rullstol och säng, med blåmärken runt ögat och på vänstra sidan av panna och huvud.
Kvinnan hade körts till sin lägenhet av kvällspersonalen vid halvnio-tiden men inte fått hjälp med att komma i säng, utan lämnats ensam i rullstolen.
Det biträde som vikarierade på natten gick sedan aldrig in i rummen utan öppnade bara dörrarna till de boendes lägenheter och lyssnade på deras andning i tron att alla låg i sina sängar.
Ett av kvinnans barnbarn anmälde ansvarig personal till Ansvarsnämnden, HSAN, för det inträffade och för att de anhöriga inte hade blivit underrättade.
Nattsjuksköterskan skrev i sitt yttrande till hsan att hon under rapporten på kvällen fått veta att allt var lugnt, det vill säga att alla boende var lagda. Hon hade litat på det.
När 86-åringen hittades hjälptes hon i säng innan sjuksköterskan kontaktade jourläkaren för att diskutera vilka kontroller och observationer som skulle göras av kvinnan efter hennes fall.
På morgonen rapporterade sjuksköterskan vad som hänt och vad som skulle göras samt att de anhöriga omedelbart skulle informeras.
Dagsjuksköterskan skrev i sitt yttrande att han på söndagsmorgonen inte hade haft möjlighet att tala med all inblandad personal och att han därför hade bett de anhöriga att få återkomma när händelsen hade utretts. Han påpekade att det viktigaste den morgonen och de följande dagarna var att kvinnans hälsotillstånd kontrollerades ordentligt.
Verksamhetschefen skrev att äldreboendet var nyöppnat och att både boende och personal kom från två kommunala sjukhem. Alla hade fått två veckors introduktion och alla insåg, enligt verksamhetschefen, att vården skulle bli markant annorlunda mot den de bedrivit tidigare. Nattetid skulle personalen vara ensam, på sjukhemmet hade de gått två och två. Efter en månad skulle gruppen utvärdera och se om arbetssättet passade.
Man skrev alltså inga lokala rutiner eftersom man inte visste hur saker och ting skulle fungera i praktiken. Nattpersonalen hade dock alla arbetat i många år på natten och var väl förtrogna med de rutiner som normalt förekommer.
Just den personal som den aktuella kvällen hade hand om 86-åringen hade dock inte arbetat på vårdboendet förut.
HSAN skriver i sin bedömning att det inträffade får anses ha berott på bristande rutiner och introduktion i det nya boendet av timanställd personal. Största ansvaret för det vilar på vårdboendechefen som inte tagit fram några skrivna regler utan tydligen ville pröva sig fram.
Nattsjuksköterskan kan inte lastas för att kvällspersonalen felaktigt rapporterat att alla hade gått till sängs. Det var inte heller hennes sak att kontrollera att det stämde eftersom sänggående inte är en hälso- och sjukvårdsinsats.
HSAN konstaterar att flera olyckliga faktorer samverkade till det inträffade men att det inte motiverar disciplinpåföljd för någon av de anmälda.
Barnbarnet har överklagat beslutet (HSAN 3060/00:a1).