Dåligt uppföljd behandling
Sjuksköterskan tolkade snabbandningen som oro, och ankelsvullnaden ansågs inte bero på hjärtbesvär.
En 82-årig kvinna trillade och bröt ena armen och skadade ansiktet.
Efter en veckas vård på ortopedkliniken flyttades hon till en sluss- och avlastningsavdelning på ett sjukhem för rehabilitering. Hon vårdades där i drygt en månad.
Några dagar efter hemkomsten noterades det att kvinnans andning hade försämrats och hon fördes med ambulans till sjukhuset där man konstaterade att hon hade drabbats av hjärtsvikt.
Med hjälp av sina söner anmälde kvinnan sjukhemmets sjuksköterska för felbehandling och för nonchalans mot hennes anhöriga, och två läkare för vården under tiden på sjukhemmet.
Ansvarsnämnden konstaterar att sjuksköterskan hade semester drygt två veckor i början av kvinnans vårdtid på sjukhemmet.
Efter återkomsten ansåg sjuksköterskan till en början inte att patienten hade några andningsbesvär. Sen tillkallade hon läkare tre gånger.
Ansvarsnämnden konstaterar att det inte var hennes fel att läkaren uteblev en av gångerna. Vid läkarens första besök ansåg varken sjuksköterskan eller läkaren att kvinnans ankelsvullnad berodde på hjärtbesvär.
Sjuksköterskan trodde att 82-åringens snabbandning berodde på oro, eftersom den lugnade sig vid samtal.
Den ena läkaren som konsulterades om kvinnans vård på sjukhemmet tyckte att sjuksköterskeanteckningarna var tillräckligt utförliga och journalförde därför inte sina besök. Men för tre av de drygt fyra veckor som 82-åringen befann sig på sjukhemmet fattas det sjuksköterskeanteckningar.
Ingenting tyder, enligt nämnden, på att läkaren skulle ha felbedömt patienten. Men, förutom att han inte förde journal, så hörde han en gång inte av sig till sjukhemmet trots att han hade fått ett fax på dagen som bad honom att kontakta kvällssjuksköterskan.
Den andra läkaren förde inte heller någon journal vid sitt besök hos kvinnan. Han noterade hennes svullna underben och förmaksflimmer och satte in behandling. Men han såg inte till att behandlingen följdes upp.
De båda läkarna får varsin erinran medan sjuksköterskan frias. Beslutet har vunnit laga kraft (HSAN 3156/02:A1).