Den 16-åriga flickan var inlagd på den ungdomspsykiatriska kliniken i fem veckor för depression och suicidrisk.

Drygt tre månader efter utskrivningen försökte flickan ta sitt liv. Det upptäcktes då att den sjuksköterska som var hennes kontaktperson inte hade dokumenterat vårdtiden på bup.

Två och en halv månad senare gjorde samma sjuksköterska i ordning läkemedel till en annan patient som skulle på permission. Patienten fick tre dagars förbrukning av läkemedlet T Zypresa 2,5 mg i stället för det ordinerade läkemedlet T Zoloft 50 mg.

På läkemedelspåsen hade sjuksköterskan skrivit Zoloft men flickans mor upptäckte förväxlingen och kontaktade avdelningen.

Chefläkaren anmälde de två händelserna till Socialstyrelsen som besökte avdelningen och efter utredning anmälde sjuksköterskan till Ansvarsnämnden.

Sjuksköterskan skrev bland annat att hennes tjänst hade flyttats till den aktuella enheten ett par månader innan den 16-åriga flickan las in. Den introduktion hon bad om blev aldrig av, arbetsbelastningen var hög och rutinerna oklara. Hon hade till en början inte förstått att det var hennes ansvar som kontaktperson att sköta all dokumentation utom för patientens läkarkontakter.

Sjuksköterskan hade bett arbetsledningen om skrivtid men den tid hon fick gick till andra arbetsuppgifter. Vid feladministreringen hade arbetet kört ihop sig på ett sätt som sjuksköterskan inte hade räknat med.

Nämnden skriver i sin bedömning att sjuksköterskan varken följde klinikens riktlinjer för journalföring eller bestämmelserna i patientjournallagen (1985:562) och tycker inte att felen är ursäktliga. Hon får en erinran. Beslutet har vunnit laga kraft (hsan 2005/0181:b6).